上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院老年科主任醫(yī)師 黃高忠
高血壓通常指在安靜狀態(tài)下、坐位右上臂血壓大于或等于140/90毫米汞柱。隨著監(jiān)測(cè)手段的不斷更新，現(xiàn)已證實(shí)：在醫(yī)院中偶爾測(cè)得的基礎(chǔ)的、靜態(tài)的血壓并不能全面反映患者在日常生活中的真實(shí)血壓水平。隨著24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的日益普及，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)了6種常見但容易被忽視的特殊類型高血壓。
1．“白大衣高血壓”
在研究高血壓的過程中，人們發(fā)現(xiàn)部分患者僅在診室內(nèi)測(cè)量的血壓升高，而在診室以外的地方血壓正常，這一現(xiàn)象被稱為“白大衣高血壓”，又稱“診所高血壓”。如果在診室外血壓也高于正常，但診室內(nèi)更高，則稱為“白大衣效應(yīng)”。
應(yīng)對(duì)策略：總的說來，“白大衣高血壓”危險(xiǎn)性不大，一般無需用藥，但要經(jīng)常隨訪。特別是有高血壓家族史的人，應(yīng)當(dāng)在家里多測(cè)血壓，最好每年做一次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。已經(jīng)出現(xiàn)靶器官損害的患者，應(yīng)接受適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟⑦M(jìn)行積極的生活方式干預(yù)，主要包括戒煙、減重、限鹽、平衡膳食、消除緊張、保證睡眠，并及時(shí)糾正血糖、血脂異常。
2．隱匿性高血壓
隱匿性高血壓又稱“逆白大衣高血壓”或被掩蓋的高血壓，是指診室內(nèi)測(cè)量的血壓正常，而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)白晝平均血壓水平升高（>135/85毫米汞柱）。這類患者表現(xiàn)為對(duì)日常生活中的應(yīng)激狀況或運(yùn)動(dòng)有較強(qiáng)的升壓反應(yīng)。多見于男性、老年人、糖尿病患者、代謝綜合征患者，以及診所測(cè)血壓在正常高值者。
應(yīng)對(duì)策略：若有難以解釋的明顯靶器官損害，如鼻出血、眼底出血、心力衰竭等，應(yīng)高度懷疑是否為隱匿性高血壓，并及時(shí)做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。隱匿性高血壓預(yù)后較差，可能被忽視，因此應(yīng)實(shí)施積極降壓治療。
3．夜間高血壓
正常人群和多數(shù)輕度高血壓患者的血壓具有晝夜節(jié)律變化的特點(diǎn)，即在夜間睡眠時(shí)下降，清晨醒來時(shí)上升，表現(xiàn)為上午血壓較高，下午至夜間逐漸降低。在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)上，主要表現(xiàn)為夜間血壓均值與白晝血壓均值相比下降<10%，稱為“勺型血壓”。如果夜間血壓不降或下降減少，稱為“非勺型血壓”，又稱為夜間高血壓。也有人認(rèn)為，不管晝夜血壓變化情況，只要夜間收縮壓均值>125毫米汞柱和(或)舒張壓均值>75毫米汞柱時(shí)，就稱為夜間高血壓。
應(yīng)對(duì)策略：在控制白晝血壓的同時(shí)，有效地控制夜間血壓。藥物治療應(yīng)個(gè)體化，盡量選擇長效降壓藥或晚間加服一次中效藥物。同時(shí)，還應(yīng)督促患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。
4．清晨高血壓
清醒前后出現(xiàn)的血壓上升高峰稱為血壓晨峰。部分高血壓患者的清晨血壓上升速度較快，被稱為清晨高血壓。
應(yīng)對(duì)策略：首先是強(qiáng)調(diào)健康的生活方式，老年高血壓患者早晨起床時(shí)，動(dòng)作宜慢，活動(dòng)量宜小，最好不要太早做晨練。其次，應(yīng)盡量選用作用較強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間較長且較平穩(wěn)的降壓藥，每天清晨醒后即刻服藥一次。某些β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對(duì)抑制血壓晨峰有一定作用。若經(jīng)上述治療后，依然存在明顯的晨峰現(xiàn)象，可以將給藥時(shí)間改為臨睡前，并加用長效α受體阻滯劑（如多沙唑嗪控釋片），以有效遏制清晨的交感活性增強(qiáng)。
5．臥位高血壓伴體位性低血壓
體位性低血壓在老年人中很常見。有些老年人在剛起立時(shí)或長時(shí)間站立后，血壓下降，感覺頭暈，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致暈厥；而在臥位時(shí)，血壓可能非常高，夜間血壓則更高。
應(yīng)對(duì)策略：避免長時(shí)間站立，改變體位時(shí)動(dòng)作盡量放緩，使用彈力長襪是比較有效的輔助治療手段。
6．運(yùn)動(dòng)性高血壓
運(yùn)動(dòng)性高血壓是在一定的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，在運(yùn)動(dòng)過程中或剛剛結(jié)束時(shí)，血壓反應(yīng)性升高的一種現(xiàn)象。運(yùn)動(dòng)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓>200毫米汞柱，或舒張壓較運(yùn)動(dòng)前上升10毫米汞柱，或舒張壓大于90毫米汞柱。
應(yīng)對(duì)策略：出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性高血壓時(shí)，應(yīng)積極尋找是否存在高血壓的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、糖代謝異常、血脂異常等，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。
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