新晉版主柳葉刀帶您攻略骨轉(zhuǎn)移
寫給初來與癌共舞論壇的各位朋友：
作為一位骨科醫(yī)生和曾經(jīng)的肺腺癌患者家屬，我對骨轉(zhuǎn)移患者的經(jīng)歷與心理感同身受。加入與癌共舞論壇微信交流官方群之后，很多朋友帶著問題向我咨詢，但因個人能力、時間有限，不能一一回答。在此結(jié)合與癌共舞論壇各群里病友們的問題，我和大家一起探討一下肺癌骨轉(zhuǎn)移的診療。
部分內(nèi)容因為資料查詢困難，參考了老馬在“希望樹”里的骨轉(zhuǎn)文章，在此謹(jǐn)表謝忱。在本文的寫作中，考慮部分病友對醫(yī)學(xué)并不了解，我盡量用通俗易懂的語言描述闡釋。
需要注意的是，本文只是幫助大家認(rèn)識肺癌骨轉(zhuǎn)移，并盡量讓大家在治療過程中少走彎路，不能作為治療依據(jù)。
柳葉刀
肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的一般常識
1. 骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)現(xiàn)和確診
骨轉(zhuǎn)移在肺癌，特別是腺癌中出現(xiàn)的概率還是比較高的，所以要經(jīng)常性地關(guān)注，以期早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。
一般來說做骨掃描或Pet CT是監(jiān)測骨轉(zhuǎn)移較好的檢查方式。發(fā)現(xiàn)有異常以后，可以用磁共振確定病變的詳細(xì)位置和病變程度。
骨轉(zhuǎn)移瘤從影像學(xué)上來說，大致可以分為三種類型：溶骨、成骨和混合型。溶骨性的轉(zhuǎn)移瘤的特點是對骨頭的破壞和腐蝕，最后造成轉(zhuǎn)移骨的空洞骨折。成骨性轉(zhuǎn)移瘤類似骨質(zhì)增生，骨頭病變部位變硬。混合型的則兩種都有。
2. 骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)位置
理論上說，所有的骨都有轉(zhuǎn)移的可能性，從臨床數(shù)據(jù)來看，椎骨是最常見的轉(zhuǎn)移，其次是肋骨、髂骨，其他地方骨轉(zhuǎn)移比較少見。
3. 骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀
1) 疼痛。多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤會出現(xiàn)疼痛，也就是我們常說的癌痛的一種，初發(fā)以酸脹感多見，侵犯神經(jīng)、骨膜和肌肉后出現(xiàn)疼痛，但疼痛性質(zhì)多樣，不能一味地用疼痛的感受來區(qū)分是否是骨轉(zhuǎn)移。
2）病理性骨折。椎體發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，因溶骨性改變，骨質(zhì)空虛，后期易出現(xiàn)壓縮性骨折。輕度的壓縮性骨折只是椎體發(fā)生楔形改變，不壓迫脊髓和神經(jīng)根。重度的骨折比如椎體破裂、骨碎片移位等，會出現(xiàn)脊髓壓迫，造成感覺、運動功能障礙或偏癱、截癱等。其他部位骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展后也會出現(xiàn)病理性骨折。
典型的骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)，黃色箭頭處骨質(zhì)已經(jīng)被破壞。
紅色箭頭處為壓縮性骨折，椎體楔形改變
3）腫瘤壓迫神經(jīng)。最常見的如椎體轉(zhuǎn)移造成的脊髓受壓、馬尾神經(jīng)受壓、椎體神經(jīng)根受壓等等，均會出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。
肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的治療
在談及治療方法之前，和大家談?wù)劮伟┕寝D(zhuǎn)移瘤（以下簡稱“骨轉(zhuǎn)”）的治療原則。但是，并非所有的骨轉(zhuǎn)移都需要進(jìn)行干涉，例如在非承重骨的轉(zhuǎn)移，沒有進(jìn)一步發(fā)展或者未出現(xiàn)疼痛、功能障礙時，可以密切觀察病情發(fā)展，暫時不做處理。
1. 全身治療
主要是化療、靶向治療等，一般全身治療有效，骨轉(zhuǎn)移也會有效，轉(zhuǎn)移處的骨質(zhì)破壞會停止甚至好轉(zhuǎn)。
2. 骨改良藥物的使用（摘自老馬“希望樹”）
骨改良藥物是一類緩解因骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等一系列骨相關(guān)事件藥物的總稱。50%的非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)患者每年至少發(fā)生一次骨相關(guān)事件，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，甚至縮短總生存期。
目前美國FDA批準(zhǔn)用于非小的骨改良藥物有唑來膦酸和地諾單抗，地諾單抗目前未在大陸上市，多項三期臨床試驗證實，唑來膦酸和地諾單抗可以減少骨吸收，增加骨密度，有效預(yù)防、減少、延緩骨相關(guān)事件的發(fā)生，顯著降低骨相關(guān)事件風(fēng)險，延長總生存期。二者總生存期相近，地諾療效更佳，急性期反應(yīng)和腎毒性更小，下頜骨壞死發(fā)生概率略高于唑來膦酸，兩者之間沒有交叉耐藥（也就是先采用唑來膦酸耐藥后，并不影響后續(xù)地諾單抗的效果，反之亦然）。
兩者在給藥的頭二年，均能持續(xù)增加患者的骨密度，而在二年后，唑來膦酸達(dá)到平臺期，地諾單抗仍能持續(xù)增加骨密度。
* 唑來膦酸和地諾單抗不是抗腫瘤藥，并沒有治療腫瘤的作用。
3. 局部治療
局部治療的主要目的是減輕患者癥狀，提高生存質(zhì)量。正確的局部治療可以使患者不用承受骨轉(zhuǎn)移的各種并發(fā)癥。
1）放療。骨轉(zhuǎn)的放療分為普通放療和精準(zhǔn)放療，后者有多種形式可以選擇。放療的時機(jī)選擇很重要，一般來說會在全身治療有效、主病灶穩(wěn)定甚至縮小、僅有單純的骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展時進(jìn)行，或者在骨痛發(fā)生而骨改良藥物和止疼藥無效時進(jìn)行。放療的作用是殺死轉(zhuǎn)移處的腫瘤細(xì)胞，對疼痛的有效率也很高，可以達(dá)到50%以上，但它本身不能治療已經(jīng)被破壞的骨質(zhì)。椎體的病理性壓縮骨折，如果沒有壓迫神經(jīng)，可以采取放療。如果有條件，盡量選擇精準(zhǔn)放療。
2）手術(shù)。骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)病理性骨折一般不會愈合，為護(hù)理和生活方便，可以采取姑息性手術(shù)，比如骨折切開內(nèi)固定術(shù)，骨轉(zhuǎn)移骨折切開內(nèi)固定術(shù)，主要適應(yīng)于患者身體素質(zhì)較好，其他病灶穩(wěn)定，單處骨轉(zhuǎn)移瘤骨折影響日常生活，例如股骨骨折，如果不做內(nèi)固定手術(shù)，患者只能臥床，進(jìn)行手術(shù)后，可以扶拐起床活動，提高了生活質(zhì)量。
股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)影像學(xué)
椎體骨折壓迫脊髓、馬尾、神經(jīng)根時，可以選擇急診手術(shù)減壓，提高生活質(zhì)量。
3）骨水泥。骨水泥多用于椎體壓縮性骨折，但是椎體并未完全破裂時。采用特殊的穿刺針穿刺進(jìn)入骨折的椎體，采用球囊將壓縮的椎體擴(kuò)張，然后注入骨水泥，穩(wěn)定椎體結(jié)構(gòu)，并有一定的解除疼痛的作用。骨水泥的副作用有水泥滲漏、栓塞等等。骨水泥和放療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，放療后進(jìn)行手術(shù)和骨水泥填充有發(fā)生切口不愈合的風(fēng)險。
4）外固定。外固定一般用于骨轉(zhuǎn)移骨折后且無法進(jìn)行手術(shù)的患者，作用主要是幫助患者對骨轉(zhuǎn)部位進(jìn)行保護(hù)，或是對已經(jīng)骨折且無法手術(shù)的部位進(jìn)行加固，起到盡量提高生活質(zhì)量、減輕疼痛、減少并發(fā)癥的作用（椎體骨折沒有壓迫癥狀但是不能耐受手術(shù)的，以及四肢骨折不能耐受或無法手術(shù)的患者，可以選擇外固定）。
4. 輔助治療
骨轉(zhuǎn)移患者多數(shù)會出現(xiàn)疼痛，國人包括很多醫(yī)生對止疼藥的使用忌諱頗多，一聽說用止疼藥就覺得會上癮，其實合理的使用止疼藥物輔助治療，會讓患者在有限的生存期內(nèi)獲得更高的生存質(zhì)量。
止痛藥的具體使用見大神雅穎的文章，在此不再細(xì)說。
總之，骨轉(zhuǎn)是一個橫跨腫瘤科和骨科兩個專業(yè)的問題，多發(fā)且治療手段有限，我也是結(jié)合自身經(jīng)歷和群里病友們的情況簡要敘述，難免掛一漏萬。如果大家還有其他情況和問題，請在與癌共舞論壇中提出，我將盡我所能挑選有普遍性的問題為大家?guī)砗罄m(xù)的文章。
謝謝論壇各位版主，謝謝各位奮戰(zhàn)在抗癌一線的病友和家屬們， 祝大家身體健康！
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