中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局
無
《臨床肝膽病雜志》2022年38卷2期
國家衛(wèi)生健康委委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)聯(lián)合中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)等組織全國肝癌領(lǐng)域的多學(xué)科專家，結(jié)合肝癌臨床診治和研究的最新實(shí)踐，再次修訂并更新形成《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》，旨在推動(dòng)落實(shí)并達(dá)成《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中總體惡性腫瘤5年生存率提高15%的目標(biāo)。
（接上期）
肝癌的分期對于治療方案的選擇、預(yù)后評估至關(guān)重要。國外有多種分期方案，如：BCLC、TNM、JSH和APASL等。結(jié)合中國的具體國情及實(shí)踐積累，依據(jù)病人體力活動(dòng)狀態(tài)（performance status，PS）、肝腫瘤及肝功能情況，建立中國肝癌的分期方案（China liver cancer staging，CNLC），包括：CNLCⅠa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期，具體分期方案描述見圖3。
典型表現(xiàn)：動(dòng)脈期（主要?jiǎng)用}晚期）病灶明顯強(qiáng)化，門靜脈和（或）延遲期強(qiáng)化下降，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式；不典型表現(xiàn)：缺乏動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化或門靜脈和延遲期強(qiáng)化沒有下降或下降不明顯，甚至強(qiáng)化稍有增加等；US：超聲檢查；MRI：多參數(shù)MRI；CT：CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；CEUS：超聲造影，使用超聲對比劑實(shí)時(shí)觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況。EOB-MRI：肝細(xì)胞特異性對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)磁共振掃描；AFP（+）：超過血清AFP檢測正常值
圖2 肝癌診斷路線圖
CNLCⅠa期：PS 0~2分，肝功能Child-Pugh A/B級，單個(gè)腫瘤、直徑≤5 cm，無影像學(xué)可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；
CNLCⅠb期：PS 0~2分，肝功能Child-Pugh A/B級，單個(gè)腫瘤、直徑＞5 cm，或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3 cm，無影像學(xué)可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；
CNLC Ⅱa期：PS 0~2分，肝功能Child-Pugh A/B級， 2～3個(gè)腫瘤、最大直徑＞3 cm，無影像學(xué)可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；
CNLCⅡb期：PS 0~2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤數(shù)目≥4個(gè)、腫瘤直徑不論，無影像學(xué)可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；
CNLCⅢa期：PS 0~2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論、有影像學(xué)可見血管癌栓而無肝外轉(zhuǎn)移；
CNLCⅢb期：PS 0~2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論、有無影像學(xué)可見血管癌栓不論、有肝外轉(zhuǎn)移；
CNLCⅣ期：PS 3~4分，或肝功能Child-Pugh C級，腫瘤情況不論、有無影像學(xué)可見血管癌栓不論、有無肝外轉(zhuǎn)移不論。
肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多學(xué)科參與、多種治療方法共存，常見治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、TACE、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等多種手段，針對不同分期的肝癌病人選擇合理的治療方法可以使療效最大化。合理治療方法的選擇需要有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。目前，有序組合的規(guī)范化綜合療法治療肝癌的長期療效最佳，但是基于不同治療手段的現(xiàn)行分科診療體制與實(shí)現(xiàn)規(guī)范化綜合療法之間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須重視多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）的診療模式，特別是對疑難復(fù)雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，促進(jìn)學(xué)科交流、提高整體療效。建議肝癌MDT管理應(yīng)圍繞國家衛(wèi)生健康委員會(huì)肝癌診療質(zhì)控核心指標(biāo)開展工作，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平以及各醫(yī)院醫(yī)療能力和條件的差異。
肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存的重要手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。
4.1.1 肝切除術(shù)的基本原則
（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤。（2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低病死率。
圖3 中國肝癌臨床分期與治療路線圖
4.1.2 術(shù)前病人的全身情況及肝臟儲(chǔ)備功能評估
在術(shù)前應(yīng)對病人的全身情況、肝臟儲(chǔ)備功能及肝臟腫瘤情況（分期及位置）進(jìn)行全面評價(jià)，常采用美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評分（ECOGPS）評估病人的全身情況；采用肝功能Child-Pugh分級、吲哚菁綠（indocyanine green， ICG）清除試驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測定肝臟硬度，評價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能情況。研究結(jié)果提示：經(jīng)過選擇的合并門靜脈高壓癥的肝癌病人仍可以接受肝切除手術(shù)，其術(shù)后長期生存優(yōu)于接受其他治療。因此，更為精確地評價(jià)門靜脈高壓的程度（如肝靜脈壓力梯度測定等），有助于篩選適合手術(shù)切除的病人。如預(yù)期保留肝臟組織體積較小，則采用CT、MRI或肝臟三維重建測定剩余肝臟體積，并計(jì)算剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比。通常認(rèn)為，肝功能Child-Pugh A級、ICG 15 min滯留率（ICG-R15）＜30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上（伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%以上（無肝肝纖維化或肝硬化者），也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余肝臟體積。
4.1.3 肝癌切除適應(yīng)證
（1）肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌的首選治療方式是手術(shù)切除。既往研究結(jié)果顯示，對于直徑≤3 cm肝癌，手術(shù)切除和射頻消融療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（證據(jù)等級1，推薦B）；但是新近的研究結(jié)果顯示手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融后，且手術(shù)切除的遠(yuǎn)期療效更好（證據(jù)等級1，推薦A）。即使對于復(fù)發(fā)性肝癌，手術(shù)切除的預(yù)后仍然優(yōu)于射頻消融（證據(jù)等級2，推薦B）。
（2）對于CNLCⅡb期肝癌病人，多數(shù)情況下不宜首選手術(shù)切除，而以TACE為主的非手術(shù)治療為首選。如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可以同時(shí)行術(shù)中消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療更好的效果，因此，也推薦手術(shù)切除（證據(jù)等級2，推薦B），但是需更為謹(jǐn)慎地進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評估。
（3）對于CNLCⅢa期肝癌，絕大多數(shù)不宜首選手術(shù)切除，而以系統(tǒng)抗腫瘤治療為主的非手術(shù)治療為首選。如符合以下情況也可以考慮手術(shù)切除：①合并門靜脈分支癌栓（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者（附錄5），若腫瘤局限于半肝或肝臟同側(cè)，可以考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實(shí)施TACE治療、門靜脈化療或其他系統(tǒng)抗腫瘤治療；門靜脈主干癌栓（程氏分型Ⅲ型）者術(shù)后短期復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)病人的術(shù)后生存不理想，因此，不是手術(shù)切除的絕對適應(yīng)證（證據(jù)等級3，推薦B）。對于可以切除的有門靜脈癌栓的肝癌病人，術(shù)前接受三維適形放射治療，可以改善術(shù)后生存（證據(jù)等級2，推薦B）。②合并膽管癌栓但肝內(nèi)病灶亦可以切除者。③部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。
（4）對于伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（CNLCⅢb期），可以考慮切除腫瘤的同時(shí)行肝門淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療。周圍器官受侵犯可以一并切除者，也可以考慮手術(shù)切除。
此外，對于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適宜手術(shù)切除的肝癌，可以考慮行術(shù)中肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療或術(shù)中其他的局部治療措施，或待手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)后接受后續(xù)TACE治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等非手術(shù)治療。
4.1.4 肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)
（1）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近器官侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界≥1 cm；如切緣＜1 cm，則切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。
（2）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1~2個(gè)月行超聲、CT、MRI檢查（必須有其中兩項(xiàng)）未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清AFP、DCP等血清腫瘤標(biāo)記物水平升高者，則要求術(shù)后2個(gè)月血清腫瘤標(biāo)記物定量測定，其水平降至正常范圍內(nèi)。切除術(shù)后血清腫瘤標(biāo)記物如AFP下降速度，可以早期預(yù)測手術(shù)切除的徹底性。
4.1.5 手術(shù)切除技術(shù)
常用的肝切除技術(shù)主要包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。術(shù)前三維可視化技術(shù)進(jìn)行個(gè)體化肝臟體積計(jì)算和虛擬肝切除有助于在實(shí)現(xiàn)腫瘤根治性切除目標(biāo)的前提下，設(shè)計(jì)更為精準(zhǔn)的切除范圍和路徑以保護(hù)剩余肝臟的管道、保留足夠的殘肝體積（證據(jù)等級2，推薦A）。
近年來，腹腔鏡肝臟外科飛速發(fā)展。腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其腫瘤學(xué)效果在經(jīng)過選擇的病人中與開腹肝切除術(shù)相當(dāng)（證據(jù)等級3，推薦B）。腹腔鏡肝切除術(shù)其適應(yīng)證和禁忌證盡管原則上與開放手術(shù)類似，但是仍然建議根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、合并肝臟基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平等綜合評估、謹(jǐn)慎開展。對于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施該治療。應(yīng)用腹腔鏡超聲檢查結(jié)合吲哚菁綠熒光腫瘤顯像，可以有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶、標(biāo)記切除范圍從而獲得腫瘤陰性切緣。
解剖性切除與非解剖性切除均為常用的肝切除技術(shù)，均需要保證有足夠的切緣才能獲得良好的腫瘤學(xué)效果。解剖性切除對于伴有MVI的肝癌病例，相對于非解剖性切除，雖然總體生存沒有區(qū)別，但局部復(fù)發(fā)率更低（證據(jù)等級3，推薦B）。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，寬切緣（≥1 cm的切緣）的肝切除效果優(yōu)于窄切緣的肝切除術(shù)（證據(jù)等級2，推薦A），特別是對于術(shù)前可預(yù)判存在MVI的病人。對于巨大肝癌，可以采用最后游離肝周韌帶的前徑路肝切除法。對于多發(fā)性肝癌，可以采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融治療（證據(jù)等級4，推薦C）。對于伴門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。對于伴肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對于肝癌伴膽管癌栓者，切除肝臟腫瘤的同時(shí)聯(lián)合膽管切除，爭取獲得根治切除的機(jī)會(huì)（證據(jù)等級3，推薦C）。
對于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化程度較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的肝癌，可考慮僅行術(shù)中消融治療以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
4.1.6 以手術(shù)為主的綜合治療策略
基于既往的大宗病例的數(shù)據(jù)，中晚期肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa、Ⅲb期）手術(shù)后總體生存雖然不令人滿意，但在缺乏其他有效的治療手段的情況下，手術(shù)切除仍可以使部分病人獲益（證據(jù)等級4，推薦C）。當(dāng)前系統(tǒng)抗腫瘤治療與綜合治療取得了的長足進(jìn)步，系統(tǒng)抗腫瘤治療和（或）局部治療控制腫瘤的效果可以為中晚期肝癌病人行根治性切除、降低術(shù)后復(fù)發(fā)和改善預(yù)后提供更多可能（證據(jù)等級4，推薦B）。因此，需要重新認(rèn)識中晚期肝癌病人直接手術(shù)切除的策略。探索中晚期肝癌以手術(shù)為主的綜合治療新策略已成為近期關(guān)注重點(diǎn)。
4.1.6.1 潛在可切除肝癌的轉(zhuǎn)化治療
轉(zhuǎn)化治療是將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，是中晚期肝癌病人獲得根治性切除和長期生存的途徑之一。對于潛在可以切除的肝癌，建議采用多模式、高強(qiáng)度的抗腫瘤治療策略促其轉(zhuǎn)化，同時(shí)必須兼顧治療的安全性和生活質(zhì)量。
（1）針對腫瘤的轉(zhuǎn)化治療。①系統(tǒng)抗腫瘤治療：系統(tǒng)抗腫瘤治療的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用是中晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的主要方式之一（證據(jù)等級4，推薦B）。肝癌緩解的深度、速度和持續(xù)時(shí)間以及器官特異性的緩解，是影響后續(xù)治療決策的重要因素。不同的藥物組合對肝臟組織和后續(xù)手術(shù)安全性的影響，需要更多的探索。②局部治療：包括TACE（證據(jù)等級3，推薦B）、肝動(dòng)脈置管持續(xù)化療灌注（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）（證據(jù)等級4，推薦C）等局部治療手段為初始不可切除肝癌病人創(chuàng)造潛在手術(shù)切除機(jī)會(huì)，并且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益。放射治療聯(lián)合HAIC、HAIC聯(lián)合TACE可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率。系統(tǒng)抗腫瘤治療聯(lián)合局部治療有望獲得更高的腫瘤緩解和更高的轉(zhuǎn)化切除率（證據(jù)等級4，推薦B）。
（2）針對余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療。①經(jīng)門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）：腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤。PVE成功率為60%～80%，并發(fā)癥發(fā)生率為10%～20%。PVE后余肝增生時(shí)間相對較長（通常4～6周），約有20%以上病人因腫瘤進(jìn)展或余肝增生體積不足而失去手術(shù)機(jī)會(huì)（證據(jù)等級3，推薦B）。②聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associat?ing liver partition and portal vein ligation for staged hepatecto?my，ALPPS）：適合于預(yù)期剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積＜30%～40%的病人。近年來已出現(xiàn)多種ALPPS改進(jìn)術(shù)式，主要集中于一期手術(shù)肝斷面分隔操作（部分分隔和使用射頻消融、微波、止血帶等方式分隔）以及采用腹腔鏡微創(chuàng)入路行ALPPS。術(shù)前評估非常重要，需要綜合考慮肝硬化程度、病人年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力等。ALPPS術(shù)可以在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，快速誘導(dǎo)余肝增生的能力優(yōu)于PVE（證據(jù)等級2，推薦A）；因兩期手術(shù)間隔短，故能最大程度減少腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤切除率達(dá)95%～100%。研究結(jié)果顯示，ALPPS治療巨大或多發(fā)肝癌的效果優(yōu)于TACE（證據(jù)等級3，推薦B）。需注意短期內(nèi)兩次手術(shù)的創(chuàng)傷以及二期手術(shù)失敗的可能性，建議謹(jǐn)慎、合理地選擇手術(shù)對象并由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師施行ALPPS。另外，對于老年肝癌病人慎行ALPPS。
4.1.6.2 新輔助治療
根據(jù)美國國家癌癥研究院的定義，新輔助治療是在主要治療（通常是外科手術(shù)）之前縮小腫瘤的治療，常見的新輔助治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、介入治療、放射治療等，其目標(biāo)是減少術(shù)后復(fù)發(fā)，延長術(shù)后生存。對于可以切除的中晚期肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa期），通過新輔助治療將腫瘤學(xué)特征較差的肝癌轉(zhuǎn)化為腫瘤學(xué)特征較好的肝癌，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)、延長生存。如可手術(shù)切除肝癌合并門靜脈癌栓者，術(shù)前行三維適形放射治療可以提高療效（證據(jù)等級2，推薦B）。但對于外科技術(shù)上可以切除的肝癌，術(shù)前TACE并不能延長病人生存（證據(jù)等級2，推薦A）。免疫治療聯(lián)合靶向藥物、免疫治療的單藥或聯(lián)合治療等策略用于可以手術(shù)切除肝癌的術(shù)前或圍術(shù)期治療，有望進(jìn)一步提高手術(shù)療效（證據(jù)等級2，推薦B）。而對于更為早期的肝癌（CNLCⅠa、Ⅰb、Ⅱa期），術(shù)前治療能否改善病人生存、減少復(fù)發(fā)，仍需要臨床研究證實(shí)。
4.1.6.3 輔助治療 肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)40%～70%，這與術(shù)前可能已經(jīng)存在微小播散灶或多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。對于具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人，兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果證實(shí)術(shù)后TACE治療具有減少復(fù)發(fā)、延長生存的效果（證據(jù)等級1，推薦A）。另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可以減少復(fù)發(fā)并延長病人生存時(shí)間（證據(jù)等級1，推薦A）。對于HBV感染的肝癌病人，核苷類似物抗病毒治療不僅能夠控制基礎(chǔ)肝病，還有助于降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級1，推薦A）。對于HCV感染的肝癌病人，直接作用抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents，DAAs）可以獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，目前沒有確鑿的數(shù)據(jù)表明DAAs治療與肝癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加或降低、復(fù)發(fā)的時(shí)間差異或復(fù)發(fā)肝癌的侵襲性相關(guān)（證據(jù)等級3，推薦C）。此外，對于伴有門靜脈癌栓病人術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合TACE，也可以延長病人生存（證據(jù)等級2，推薦A）。盡管有臨床隨機(jī)研究結(jié)果提示，α-干擾素可以減少復(fù)發(fā)、延長生存時(shí)間（證據(jù)等級1，推薦B），但仍存爭議。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，肝癌miR-26a表達(dá)與α-干擾素治療的療效相關(guān)，該結(jié)果也有待于進(jìn)一步多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。術(shù)后利用免疫治療、靶向藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、HAIC單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的策略正在積極探索中。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、消融治療、介入治療、放射治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療等，延長病人生存期。
要點(diǎn)論述：（1）肝切除術(shù)是肝癌病人獲得長期生存的重要手段。（2）肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并且保留足夠體積且有功能的肝組織，因此，完善的術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評估與腫瘤學(xué)評估非常重要。（3）一般認(rèn)為肝功能Child-Pugh A級、ICG-R15＜30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上（伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%以上（無肝纖維化或肝硬化者），也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余肝臟體積。術(shù)前評估，還包括肝臟硬度、門靜脈高壓程度的測定等。（4）肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌的首選治療是手術(shù)切除。在CNLCⅡb期和Ⅲa期肝癌病人中，不宜首選手術(shù)切除，但部分病人經(jīng)謹(jǐn)慎術(shù)前多學(xué)科評估，仍有機(jī)會(huì)從手術(shù)切除中獲益。（5）肝切除時(shí)經(jīng)常采用入肝（肝動(dòng)脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但對于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施。（6）對于潛在可切除的肝癌，建議采用多模式、高強(qiáng)度的治療策略促其轉(zhuǎn)化。對于剩余肝臟體積較小的病人，可采用ALPPS或PVE使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率。（7）肝癌術(shù)后輔助治療以減少復(fù)發(fā)為主要目標(biāo)。針對術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人的TACE治療可以減少復(fù)發(fā)、延長生存；術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少復(fù)發(fā)、延長生存。此外，術(shù)后使用核苷類似物抗HBV治療和α-干擾素等也有抑制復(fù)發(fā)、延長生存的作用。（8）系統(tǒng)抗腫瘤治療、局部治療單獨(dú)或聯(lián)合在圍手術(shù)期的應(yīng)用策略正在積極探索中。
4.1.7 肝移植術(shù)
（1）肝癌肝移植適應(yīng)證。肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌病人。合適的肝癌肝移植適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用、平衡有或無腫瘤病人預(yù)后差異的關(guān)鍵（證據(jù)等級3，推薦A）。
關(guān)于肝癌肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)、美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)等。國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識等，這些標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都是一致的，但是對于腫瘤大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)在未明顯降低術(shù)后總體生存率的前提下，均不同程度地?cái)U(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，使更多的肝癌病人因肝移植手術(shù)受益，但是需要多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本指南推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤6.5 cm；腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，其中最大腫瘤直徑≤4.5 cm，且腫瘤直徑總和≤8.0 cm；無大血管侵犯。我國人體器官分配與共享基本原則和核心政策對于肝癌肝移植有特別說明，規(guī)定肝癌受體可以申請?jiān)缙诟渭?xì)胞癌特例評分，申請成功可以獲得終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分22分（≥12歲肝臟移植等待者），每3個(gè)月進(jìn)行特例評分續(xù)期。
符合肝癌肝移植適應(yīng)證的肝癌病人在等待供肝期間可以接受橋接治療控制腫瘤進(jìn)展，以防止病人失去肝移植機(jī)會(huì)，是否降低肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)概率目前證據(jù)有限（證據(jù)等級2，推薦C）。部分腫瘤負(fù)荷超出肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的肝癌病人可以通過降期治療將腫瘤負(fù)荷縮小而符合適應(yīng)證范圍。通常用于治療肝癌的姑息治療方法都可以被用于橋接或者降期治療，包括TACE、釔-90放射栓塞、消融治療、立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和系統(tǒng)抗腫瘤治療等。降期治療成功后的肝癌病例，肝移植術(shù)后療效預(yù)后優(yōu)于非肝移植病例（證據(jù)等級2，推薦B）。
外科技術(shù)的發(fā)展擴(kuò)大了可用供肝的范圍?；铙w肝移植治療肝癌的適應(yīng)證可以嘗試進(jìn)一步擴(kuò)大（證據(jù)等級4，推薦C）。
（2）肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療。腫瘤復(fù)發(fā)是肝癌肝移植術(shù)后面臨的主要問題。其危險(xiǎn)因素包括腫瘤分期、腫瘤血管侵犯、術(shù)前血清AFP水平以及免疫抑制劑用藥方案等。術(shù)后早期撤除或無激素方案 、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可以降低腫瘤復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級3，推薦A）。肝癌肝移植術(shù)后采用以哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin， mTOR）抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案可以能減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率（證據(jù)等級2，推薦A）。
要點(diǎn)論述：（1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌病人。（2）推薦UCSF標(biāo)準(zhǔn)作為中國肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。（3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量、采用以mTOR抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案等有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率。（4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展迅速，在多學(xué)科診療基礎(chǔ)上的綜合治療，可能延長病人生存時(shí)間。
肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（75%的病例發(fā)生在肝移植術(shù)后2年內(nèi)），病情進(jìn)展迅速，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后病人中位生存時(shí)間為7~16個(gè)月。在多學(xué)科診療的基礎(chǔ)上，采取包括變更免疫抑制方案、再次手術(shù)切除、TACE、消融治療、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等綜合治療手段，可能延長病人生存（證據(jù)等級3，推薦B）。免疫檢查點(diǎn)抑制劑用于肝癌肝移植術(shù)前及術(shù)后的治療仍需慎重（證據(jù)等級4，推薦C）。
要點(diǎn)論述：（1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌病人。（2）推薦UCSF標(biāo)準(zhǔn)作為中國肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。（3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量、采用以mTOR抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案等有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率。（4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展迅速，在多學(xué)科診療基礎(chǔ)上的綜合治療，可能延長病人生存時(shí)間。
（未完待續(xù)）
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