失眠為臨床常見(jiàn)癥，屬于中醫(yī)不寐范疇，《傷寒雜病論》對(duì)不寐論述頗多，記載的多個(gè)方證至今為臨床常用，如酸棗仁湯證、黃連阿膠雞子黃湯證等。筆者在跟隨經(jīng)方名家馮世綸教授學(xué)習(xí)中，深刻體會(huì)了臨床經(jīng)方辨證的重要性。今總結(jié)一例馮世綸用大青龍湯加味治療不寐，不拘泥于滋陰清熱，養(yǎng)血安神之法，而是重在據(jù)證處方用藥的病案如下。
劉某，男，36歲。2010年11月7日初診。失眠半年余，西醫(yī)診為失眠、抑郁癥，給服多種藥物而療效不顯。求治于他處中醫(yī)，療效亦不佳?，F(xiàn)入睡困難，服舒樂(lè)安定2片僅睡2～3小時(shí)，且睡眠不深，第二天昏昏沉沉，周身乏力，身重，常有頭痛，胸悶煩躁，神情郁悶；鼻塞，喉中有痰，鼻塞重則頭痛重，身重乏力，舌苔白膩根厚，脈弦滑而左寸浮。觀其既往所服中藥，多是棗仁口服液、朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丹等，湯劑皆是養(yǎng)血安神、補(bǔ)心滋腎再加鎮(zhèn)靜之品。辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病夾濕，辨方證屬大青龍湯加桔梗薏苡敗醬蒼術(shù)方證。處方：麻黃18克，桂枝10克，杏仁10克，炙甘草6克，大棗4枚，生姜15克，生石膏45克，生苡仁18克，敗醬草18克，桔梗10克，蒼術(shù)18克。1劑，水煎服。囑其明日上午9時(shí)服頭煎，午后4點(diǎn)服二煎。
11月9日復(fù)診，藥后安眠一宿，詳問(wèn)已無(wú)頭痛，身體自感有勁，精神好轉(zhuǎn)，因尚有鼻塞及喉中有痰，考慮雖然癥減，但證尚未變，故原方減麻黃為10克，續(xù)服一周。三診時(shí)，睡眠基本正常，再據(jù)證加減調(diào)理半月，諸癥消而眠如常。
按：大青龍湯出自《傷寒論》第38條：太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；馮世綸在《傷寒論傳真》中認(rèn)為：“大青龍湯是麻黃湯與越婢湯的合方。其證表實(shí)而不得汗出，內(nèi)熱不能外越，因而煩且躁也，故以麻黃湯與越婢湯合之的本方主之”。本案患者鼻塞、身重、頭痛為太陽(yáng)表證不解夾濕，胸悶煩躁、入睡難為陽(yáng)明里熱，同時(shí)身重、苔白膩根厚、喉中有痰為里飲、痰濕阻滯。辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為大青龍加桔梗、薏苡仁、敗醬草、蒼術(shù)湯證，方證相應(yīng)，故能夠效如浮鼓。前醫(yī)不考慮解表而單純給予養(yǎng)陰清熱安神治療而不效，原因就在于方證不符。
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