病歷一：
王某，男，25歲，2023年3月25日初診。
患者遇冷流涕，身癢頭癢，無汗鼻塞，怕冷，脈細(xì)弦，表實(shí)證當(dāng)確鑿無疑；眼鼻干澀，煩躁，半夜口渴，應(yīng)有陽明里熱為患；頭暈，為水飲上沖蒙蔽清竅，尿頻，少腹拘緊，會(huì)陰脹，腰酸疼，則為水飲為患于下；辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病夾飲，老師處方為大青龍湯加減。
老師處方：
麻黃10 桂枝10 杏仁10 炙甘草6 桔梗10 生苡仁30 白蒺藜15 蒼術(shù)18 生石膏45 荊芥10 自加生姜3片 大棗4枚，七劑。
二診，患者訴服藥后鼻炎已，鼻眼癢，余癥隨證治之。
病歷二：
鄭某某，女，33歲，2023年5月8日初診。
鼻炎一月余，鼻塞流涕，近見黃涕，汗出不多，惡寒，口干，手熱，大便溏日一行，下頜痤，苔白，脈沉細(xì)弦。
辨證分析：
患者鼻塞流涕，汗出不多，惡寒，下頜痤，脈沉細(xì)弦，為表陽證；流黃涕，口干，手熱，有陽明里熱；大便溏，苔白，為里虛寒；故辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，老師處方為大青龍湯加減。
老師處方：麻黃18 桂枝10 炙甘草6 杏仁10 桔梗10 生薏苡仁30 敗醬草18 蒼術(shù)18 生石膏45 自加生姜3片 大棗4枚，七劑。
二診2023年6月17日。
鼻塞減，黃涕已，開空調(diào)則鼻塞，口干，下頜痤已。苔白，脈細(xì)。
老師處方：麻黃10 桂枝10 杏仁10 炙甘草6 桔梗10 生薏苡仁30 敗醬草18 姜半夏30 蒼術(shù)18 生石膏45 自加生姜3片 大棗4枚，七劑。
病歷三：
韓某某，女，8歲，2023年6月10日初診。
咳嗽4月，鼻塞，流涕，白黃皆見，口干輕，汗出多，盜汗，納差，大便2-3或7日一行。苔白根膩，脈弦細(xì)。
辨證分析：
患者咳嗽、鼻塞、流涕，汗出多，脈弦細(xì)，為表陽證；流黃涕，口干輕，盜汗，陽明里熱明顯；納差，大便2-3或7日一行，疑為里虛寒所致的便秘而非胃家實(shí)，苔白根膩，有飲；故辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病夾飲，老師處方為大青龍湯加減。
老師處方：麻黃10 桂枝10 杏仁10 炙甘草6 桔梗10 生苡仁30 敗醬草18 生白術(shù)30 生石膏45 陳皮30 自加生姜3片 大棗4枚，3劑。
二診，患者訴服藥后鼻塞減，咳減，盜汗減，余癥隨證治之。
思考及體會(huì)：
整理馮老的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)以“鼻塞、流涕”為主訴的醫(yī)案，老師多辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，并處以大青龍湯加減，主方多為大青龍湯或大青龍湯減麻黃，然而部分患者的四診信息中大青龍湯的“四大證”（發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁）均大都不具備，老師何以施用大青龍湯這一險(xiǎn)竣之劑，頗令人費(fèi)解。
有關(guān)這一疑問，筆者在查閱資料，結(jié)合具體醫(yī)案問詢老師后，老師的答疑，上述疑惑才得解開。
費(fèi)維光先生《中醫(yī)經(jīng)方臨床入門》一書中有篇“大青龍湯及其醫(yī)案”的文章，文中論述了大青龍湯的應(yīng)用上的廣泛性和臨床上的卓效性。費(fèi)老認(rèn)為，對(duì)于外感病，只要不是少陰病的脈微細(xì)或微弱，都可以用大青龍湯，“遇上不惡寒、或反惡熱、自汗與不自汗的外感病，皆與大青龍湯治之，效速者一劑而愈，遲者需要六、七劑而愈，但人數(shù)甚少。”這是個(gè)顛覆性的認(rèn)識(shí)。
《傷寒論》第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！?o:p>
《傷寒論》第39條：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。
大青龍湯是大發(fā)汗法的代表性經(jīng)方，是麻黃湯與越婢湯的合方，麻黃大量用，是六兩，大青龍湯麻黃劑量遠(yuǎn)大于桂枝。而費(fèi)老《大青龍湯及其醫(yī)案》文中麻黃劑量少于桂枝，雖然藥味相同，但麻黃量少于桂枝的“大青龍”，是否還是那個(gè)大發(fā)汗法代表性方劑的大青龍呢？
關(guān)于大青龍湯，胡老解讀：“大青龍湯發(fā)汗最厲害，你看看用量就知道了，麻黃是六兩，一劑是三付，古人開的一劑是三付藥，六兩就是六錢了，我們現(xiàn)在用六錢，麻黃（量）夠重的了。同時(shí)麻黃配合桂枝，我們方才講了，那是發(fā)大汗的，又加上杏仁、生姜，這都容易發(fā)大汗。但是有石膏，也清里熱，石膏阻礙麻黃發(fā)汗，所以麻黃配伍石膏是不發(fā)汗。但是麻黃大量用，它要出大汗了，所以麻黃不能輕量用，輕用反倒不出汗，非大量用不可?！?o:p>
在跟診馮老期間，對(duì)于老師處方“大青龍湯減麻黃”的相關(guān)問題，老師曾回答：“麻黃是脈浮緊嘛，身重，非常厲害，表證明顯，他這個(gè)慢性病，不明顯嘛，當(dāng)然麻黃就不用那么多了，它相當(dāng)于是桂枝二越婢一湯，有的人，脈浮緊，鼻塞的厲害，那個(gè)時(shí)候麻黃用18g?！辈殚喞蠋煹摹按笄帻垳珳p麻黃”相關(guān)醫(yī)案中，脈象有：脈細(xì)、脈細(xì)弦、脈沉細(xì)弦、脈細(xì)弦數(shù)等。老師表達(dá)的意思“大青龍湯減麻黃，麻黃不用那么多了，它相當(dāng)于是桂枝二越婢一湯”，這里面體現(xiàn)著老師對(duì)《傷寒論》理解的重要思想：存津液。因?yàn)楣鹬Χ芥疽粶切“l(fā)汗法的代表性經(jīng)方。
《傷寒論》第27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。”
我們?cè)倏春蠈?duì)桂枝二越婢一湯的解讀：“這個(gè)方藥（桂枝二越婢一湯），要是表里都有點(diǎn)熱，可以用，但是它在發(fā)汗藥之中是最輕最輕不過的方藥了。所以他擱個(gè)“不可發(fā)汗”，這個(gè)（不可發(fā)汗）專指的是麻黃湯。你說太陽病發(fā)熱惡寒，真正的表證無汗，我們一般常打算用麻黃湯。所以這個(gè)“脈微弱，此無陽也”，是萬不能發(fā)汗，不能用麻黃湯......“此無陽也，不可發(fā)汗”，桂枝二越婢一湯是不是發(fā)汗藥？我說可不一樣，它有所指，這個(gè)書說不可發(fā)汗，都是指的麻黃湯。那么這個(gè)地方(假如)用麻黃湯就了不得了，那非壞不可。所以說“脈微弱者”就是亡失津液，這不能用麻黃湯來大發(fā)汗，根據(jù)這種病情只能夠稍稍地清肅其表里而已，所以用桂枝二越婢一湯”。
根據(jù)馮老的醫(yī)案和經(jīng)驗(yàn)以及費(fèi)老的文章，真正開鼻竅最好的藥還是麻黃，而不是后世的辛夷、蒼耳子之類的，麻黃類方是鼻塞流涕的高效首選方證，如大青龍湯、桂枝二越婢一湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，馮老對(duì)此有進(jìn)一步發(fā)揮，即在此基礎(chǔ)上，加半夏、蒼術(shù)、桔梗、薏苡仁、敗醬草等，降逆化飲、祛濕排膿，排除濁液，效果更好，但具體藥物的加減，如何選擇，臨床還需“有是證，用是藥”。
在麻黃類方中，具體選擇哪個(gè)方證，是對(duì)《傷寒論》津液觀的思辨。
總之，整本《傷寒論》的辨證施治是氣血津液在正邪交爭(zhēng)中的進(jìn)退，六經(jīng)八綱方證的思辨就是圍繞疾病背后病機(jī)：津液盛衰、輸布和循行異常。
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