馮世綸醫(yī)案
一、馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案
一、大青龍湯類方證
大青龍湯。
麻黃六兩（去節(jié)），桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），杏仁四十個(gè)（去皮尖），生姜三兩 （切），大棗十枚，石膏如雞子大（碎）。
上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。
折現(xiàn)代用量：
麻黃90，桂枝30，甘草30，杏仁16，生姜45，大棗十枚，石膏40。
水1800ml，先煮麻黃減400ml，去沫，納諸藥，煮取600ml。溫服200ml，取微汗，汗出多者，用炒熱的米粉撲之。一次服后汗出的，剩余的藥不再服。若再服，就會(huì)使汗出過多而亡陽(yáng)，見惡風(fēng)、煩躁、不能睡眠。
解詞：溫粉——指炒熱的米粉。
方解：此即麻黃湯與越婢湯的合方，故治二方的合并證，為發(fā)汗利水的峻劑，用于太陽(yáng)陽(yáng)明合并證。方中麻、桂、杏、姜、草、棗皆辛溫發(fā)汗，石膏配于辛溫發(fā)汗藥中，當(dāng)顯辛涼解表作用。但仲景原意是指解太陽(yáng)表、清陽(yáng)明里熱，并祛在表之水濕。
方證要點(diǎn)：本方是太陽(yáng)陽(yáng)明合病方證，即麻黃湯與越婢湯的合方證，其主證是麻黃湯證、越婢湯證并見者：惡寒、身痛、脈浮緊、周身水腫、脈浮、惡風(fēng)。臨床常見于急慢性病，如各種感染發(fā)熱，感冒、鼻炎、肺炎、腎炎、腦炎、風(fēng)濕等。胡希恕先生指出：臨床上見惡寒、無(wú)汗，可在葛根湯或大青龍湯中選擇應(yīng)用，若見口渴、煩躁則用大青龍湯，如兼見腫脹、喘滿、小便不利而煩躁者，本方有捷效。此方治腎炎水腫適證用之，多取良效。
讀后感悟：胡希恕先生治療外感風(fēng)寒表實(shí)證喜用葛根湯和大青龍湯，并將二方適應(yīng)證進(jìn)行鑒別，指出：1、大青龍湯與葛根湯，都特別惡寒：無(wú)煩躁的用葛根湯；有煩躁或口舌干的，用大青龍湯。2、大青龍湯麻黃要量重，要能發(fā)出汗才可。3、大青龍湯用的及時(shí)、對(duì)證，可治療重癥肺炎。驗(yàn)案：
1、大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯方證
感冒盜汗案：
齊某，男，4歲，2006年6月8日診。
近5天來(lái)，晚上不睡覺，問其有何不適，除鼻塞、口干外別無(wú)他證，每晚剛?cè)胨瘯r(shí)頭汗很多，舌苔白根膩，脈寸浮。
辯六經(jīng)屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，辯方證屬大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯證。
麻黃6，桂枝6，杏仁6，炙甘草6，生苡米10，敗醬草10，蒼術(shù)10，生石膏30，桔梗10，生姜12，大棗3枚。
結(jié)果：服第一劑，鼻塞已，入睡正常，未再見盜汗出。
按：此為外邪內(nèi)熱上擾神明，而致不眠，入睡人體正氣旺，能抗邪外出而見盜汗，汗出表虛，邪復(fù)入侵，因致太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病證多日不解。以姜、棗、草、術(shù)建中生津治在太陰，麻、杏、苡米、敗醬、石膏兩解表里，邪除正安，故使眠如常，盜汗止。
讀后感悟：本案盜汗僅見于頭部，乃陽(yáng)明經(jīng)熱迫津外泄所致。不眠原因有二：一為鼻塞影響呼吸所致；二為內(nèi)熱擾神引起。用大青龍湯外散風(fēng)寒以解太陽(yáng)之邪，石膏、苡米、敗醬草內(nèi)清濕熱而解陽(yáng)明之熱，桔梗專宣通肺氣以治鼻塞。太陽(yáng)邪解，陽(yáng)明熱清，肺氣得宣，則呼吸暢而睡眠自安。
馮老止頭汗夜汗而用大青龍，是其獨(dú)特之處，應(yīng)予重視。
鼻炎兼腰椎間盤突出癥案
李某，男，32歲，2011年3月30日診。
自訴患鼻炎，流清涕，打噴嚏，早晚重，鼻不塞，眼癢，流淚，原有腰椎間盤突出癥，腰痛不敢受涼，不敢抬重物，以前腰痛向雙下肢放射，現(xiàn)無(wú)放射痛，腳涼，盜汗，口中和，納可，小便可，大便每日2次，成形，舌淡潤(rùn)苔白，脈弦略緊。
本案辯六經(jīng)屬太陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰合病挾飲證，辯方證屬大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬桔梗湯證。麻黃10，桂枝10，杏仁10，炙草6，蒼術(shù)15，苡米18，敗醬草18，桔梗10，生石膏45，生姜15，大棗4枚。7劑，水煎服，石膏同煎，日1劑。結(jié)果：吃完7劑后出差，1個(gè)月后回來(lái)復(fù)診，得知上次吃藥后打噴嚏、流清涕減輕，腰未痛，腳涼、盜汗已。
按：流清涕，打噴嚏為太陽(yáng)表證；眼癢、流淚，腰痛，腳涼，舌淡潤(rùn)苔白、脈弦略緊為表有水濕流飲之象。盜汗為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，熱迫津液外出；口中和、納可，排除少陽(yáng)實(shí)熱，又兼挾飲，故該患為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰挾飲證。予大青龍湯加蒼術(shù)苡米敗醬桔梗湯，解太陽(yáng)表證，清陽(yáng)明里熱，并去在表之水濕，合用薏苡附子敗醬散“清熱，排膿，消腫（鼻流濁涕）”，兼用蒼術(shù)溫中化飲，以治太陰。
本例與上例均見盜汗。關(guān)于盜汗：《傷寒論》論盜汗見134條、201條；《金匱要略.虛勞病》亦有論及：“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也”，《金匱要略.水氣病》“食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也”。
馮老指出，盜汗實(shí)屬邪正交爭(zhēng)，驅(qū)邪外出的一種表現(xiàn)，有感冒經(jīng)“盜汗”而愈者即是明證。既感冒，或經(jīng)治或未經(jīng)治，汗大出而病未解，則津傷表氣虛，無(wú)力再作汗御邪外出，至夜，則人體功能得以休整恢復(fù)，正氣得振，故可奮力祛邪作汗而出，汗出津液不足，往往又邪氣復(fù)聚，而熱不退。同時(shí)里熱漸起，迫津外泄，亦致汗出。故《傷寒論》201條說：“陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出”。胡希恕在講解本條時(shí)指出：“脈但浮而不緊，病仍在表，但津液有所喪失，熱勢(shì)更迫津外出，發(fā)為盜汗。見盜汗不一定就是陰虛，臨床上切不可一見盜汗，轍用黃芪之類，可考慮以小柴胡加石膏湯，清其里熱，盜汗可止”。馮老臨證見之，盜汗多屬“三陽(yáng)病”，尤其多見于“太陽(yáng)陽(yáng)明合病”，治療當(dāng)以祛邪為主，切不可盲目濫用“養(yǎng)陰”、“補(bǔ)氣”等藥物留邪閉邪。
另外，如患者不以盜汗為主訴就診時(shí)，多數(shù)醫(yī)生很少去刻意問及晚上是否出汗。而馮老臨證，幾乎每位患者都要問到，只要患者回答“有點(diǎn)出汗”或“有時(shí)睡時(shí)出汗”即會(huì)記錄為盜汗，而施以相應(yīng)祛邪方法。
讀后感悟：本案對(duì)盜汗機(jī)理的講解有別于其他醫(yī)家，是點(diǎn)睛之筆。外感病后見盜汗，為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，熱迫津液外泄，或少陽(yáng)陽(yáng)明合病，熱迫津泄。不可用黃芪類止汗，可用大青龍湯解表清熱，或小柴胡湯加石膏，清其里熱，盜汗可止?！?！
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