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胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)

馮世綸教授應(yīng)用大青龍湯經(jīng)驗(yàn)

作者/丁紅平吳亞平劉俊

條文解讀

《傷寒論》

第28條

太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之;若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

條文論述了大青龍湯的方證特征與禁忌癥。馮教授認(rèn)為，這里的“太陽(yáng)中風(fēng)”并非指桂枝湯證，而是指主治風(fēng)水的越婢湯證，因?yàn)樵芥緶C有“續(xù)自汗出”的見癥?；颊呒扔性芥緶C，又兼麻黃湯證，故見脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁，其原因在于正邪相爭(zhēng)，勢(shì)均力敵，腠理閉塞，無(wú)法出汗，表邪不解，肌表水濕不能祛除，內(nèi)熱不得外散。二證復(fù)合，故予越婢湯合麻黃湯，即大青龍湯治療。

本證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病證，若見脈微弱，汗出惡風(fēng)者，為表虛之太陽(yáng)中風(fēng)證，應(yīng)予桂枝湯類調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療，切不可誤用本方峻汗清里。若誤服本方，則陰陽(yáng)亡失，導(dǎo)致四肢厥逆、筋惕肉瞤的重癥，成為虛以實(shí)治的壞病，故稱此為逆也。

《傷寒論》

第39條

傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。

此條論述了大青龍湯證的又一特征。馮教授解讀為：水濕郁滯肌表，因無(wú)汗出，故病似太陽(yáng)傷寒，但脈浮緩而不浮緊，身體無(wú)疼痛，僅有沉重感，癥狀隨水濕進(jìn)退而時(shí)輕時(shí)重，此為溢飲病證，經(jīng)過(guò)詳細(xì)辨析，排除了“脈微細(xì)，但欲寐”等少陰病的脈證，可投大青龍湯發(fā)汗行水治療。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》

第12條

病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

條文論述了溢飲的治法與方藥。關(guān)于溢飲定義，《金匱要略》記載：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。”病患溢飲，程度重者見身體疼重，輕者則身不疼，但重。馮教授指出，條文言大、小青龍湯皆治溢飲，是從汗法發(fā)越水濕角度來(lái)說(shuō)，并非指二方可治同一證，大青龍湯僅針對(duì)陽(yáng)證、實(shí)證的溢飲，而陰證、虛證的溢飲需服麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯等治療，故臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)詳辨方證而用之。

方義詮釋

大青龍湯組成：麻黃(去節(jié))六兩，桂枝(去皮)二兩，甘草(炙)二兩，杏仁(去皮尖)四十枚，生姜(切)三兩，大棗十枚，石膏(碎)如雞子大。

從方的組成看，馮教授認(rèn)為本方既可視為越婢湯與麻黃湯的合方，又可當(dāng)作麻杏石甘湯、桂枝去芍藥湯的合用。

方中麻黃解表平喘兼發(fā)越肌表水氣；桂枝發(fā)汗且降氣沖；杏仁解表降氣兼行水；生姜解表，又同大棗、炙甘草一道健胃生津，以資汗源；生石膏味辛，性微寒，不僅清泄里熱，而且疏通氣機(jī)，透邪外出，不似苦寒清熱藥雖清熱瀉火，卻阻遏氣機(jī)，影響發(fā)汗效果。既然配伍生石膏，麻黃發(fā)汗之力勢(shì)必受到一定的牽制，加之表證偏重，故其用量比麻黃湯大。辛寒、辛溫并施，全方當(dāng)顯辛涼解表作用。但仲景原意是解太陽(yáng)之表，清陽(yáng)明里熱，并祛肌表之水濕。

應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

馮教授應(yīng)用經(jīng)方，倡導(dǎo)方證對(duì)應(yīng)。而方證對(duì)應(yīng)并非簡(jiǎn)單的“對(duì)號(hào)入座”，除了要求方藥與證對(duì)應(yīng)，還必須藥量與病情對(duì)應(yīng)。故其臨證應(yīng)用時(shí)，為契合病情，?；钣么笄帻垳?，多對(duì)方中藥量配比作適當(dāng)調(diào)整。常用劑量為：

生麻黃6~18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏30~45g，生姜15g，大棗4枚。

生麻黃劑量變化之所以較大，主要是為了應(yīng)對(duì)不同程度的太陽(yáng)表證。無(wú)發(fā)熱，表證輕者，用生麻黃6~10g;有發(fā)熱，表證重者，用生麻黃18g以加大發(fā)汗的力度。本證表證輕者，往往汗出，多以自汗、盜汗等形式呈現(xiàn)，系里熱迫津外泄所致，與太陽(yáng)中風(fēng)證營(yíng)衛(wèi)不和引起的汗出截然不同。前者汗出黏稠量多且臭味重，后者則清稀量少且臭味輕。據(jù)此，馮教授指出，是否汗出并非活用本方的關(guān)鍵，突破這一點(diǎn)，則可更好地服務(wù)現(xiàn)代臨床。

方證對(duì)應(yīng)中的“證”，是運(yùn)用方劑的依據(jù)憑證，即方的應(yīng)用指征?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)及臨床實(shí)踐，馮教授歸納本方應(yīng)用指征為：太陽(yáng)陽(yáng)明合病并見鼻塞、流涕，或發(fā)熱、無(wú)汗，或體表浮腫。其太陽(yáng)表證，常見鼻塞，流涕，惡寒，發(fā)熱，身痛，無(wú)汗等；陽(yáng)明里熱，常見自汗，盜汗，多汗，煩躁，睡覺踢被子，面紅或面熱，手足心熱，濁涕，濁痰，口舌干燥，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)等;水濕郁表，多見身體沉重，眼瞼或顏面、肢體、周身浮腫等。

應(yīng)用本方時(shí)，馮教授非常重視煎服方法，首要強(qiáng)調(diào)足量煎煮，適量服用。因證而設(shè)，不必拘泥于年齡、性別、季節(jié)、地理環(huán)境等因素。比如小兒，表證重者，生麻黃亦用至18g，劑量頗大，采取少量頻服的給藥方式，即先服四分之一，每隔3~4h服藥1次，無(wú)汗則續(xù)服，直至汗出則余藥停服。若汗出而病仍不解者，隨證治之。其次，對(duì)表證無(wú)汗者，強(qiáng)調(diào)必須覆被取汗。若服藥后不覆被取汗，即便加大麻黃用量，亦不能汗出。

馮教授臨證注重隨證化裁，多應(yīng)用本方治療上呼吸道感染、鼻炎、鼻竇炎、肺炎、腎炎、腦炎等疾病，療效頗佳。對(duì)本方常用的藥物增損有：兼夾里飲，加蒼術(shù)溫中化飲；大便干，若陽(yáng)明里熱未結(jié)實(shí)，加生白術(shù)溫中生津通便；咽中有痰，加桔梗利咽排痰；里飲化熱成膿見濁涕、濁痰，加生薏苡仁、敗醬草清熱排膿；痰氣交阻而咳逆、胸悶，加厚樸，取桂枝加厚樸杏子湯之意；濕疹、痤瘡，加當(dāng)歸、赤小豆利濕活血等。

驗(yàn)案舉隅

劉某，男，3歲，2014年8月28日初診。

主訴：鼻衄1月余。近1個(gè)多月來(lái)，患兒反復(fù)發(fā)作鼻衄，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)?？淘\：鼻衄，鼻塞，流清涕，口氣重，夜間后背盜汗多，眼周色青黑，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。馮教授方投大青龍湯加味，處方：

生麻黃10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生薏苡仁18g，敗醬草15g，蒼術(shù)15g，生石膏45g，生姜15g，大棗4枚。2劑，分4天服用，每日1煎。

9月18日2診：藥后鼻衄止，鼻已通氣，仍有盜汗，納可，能食但不增重，大便每天2次，舌淡紅，苔白膩，細(xì)數(shù)。予桂枝甘草龍骨牡蠣加茯苓蒼術(shù)湯3劑，服完盜汗止。

筆者按：患兒鼻衄、鼻塞，考慮太陽(yáng)表證；口氣重，為陽(yáng)明熱象；盜汗為表邪里熱，屬太陽(yáng)陽(yáng)明合?。涣髑逄?、眼周黑，為太陰飲象。故辨為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，屬大青龍湯減麻黃加桔梗薏苡仁敗醬草蒼術(shù)證。給予大青龍湯減麻黃用量解表清里，治療無(wú)發(fā)熱之太陽(yáng)陽(yáng)明合?。患咏酃＠?，或因小兒表述不清，或馮教授經(jīng)驗(yàn)使然；加生薏苡仁、敗醬草清熱利飲排膿；加蒼術(shù)既溫中化飲，又防生石膏寒涼傷胃。因方證藥證合拍，故取效迅捷，2劑而鼻衄止。仍盜汗，然表邪里熱已減，兼飲邪，證情變，方隨證轉(zhuǎn)，故取桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味輕解表里兼溫中化飲。用方精準(zhǔn)，3劑即收佳效。

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