一、患者信息及影像
患者：女性，35歲。
主訴 : 發(fā)現(xiàn)白血病兩年余，頭暈頭痛10天。
現(xiàn)病史： 患者兩年前體檢發(fā)現(xiàn)白血病，就診于我院血液科，診斷為急性非淋巴細胞白血病-M2b，行化療治療，效率滿意，處于完全緩解狀態(tài)，定期行化療治療，10天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈頭痛，呈持續(xù)性全頭顱脹痛，休息不能緩解，無意識模糊，無視物旋轉(zhuǎn)，無四肢抽搐，無嘔血黑便。
既往史： 患者既往健康狀況較差，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無血吸蟲疫水接觸史，有“特治星”過敏史，否認其他食物、藥物過敏史，否認糖尿病高血壓心臟病病史，否認手術(shù)、外傷史，有輸血史。
實驗室檢查： 正常。
超聲： 無。
CT/MRI掃描： 檢查設(shè)備為Philips Achieva TX 3.0T，采集序列包括T2WI(TR/TE=3000/90ms，層厚5mm)，T1WI (TR/TE=250/2.3ms，層厚5mm)，T2FLAIR (TR/TE=4800/384ms，層厚3.5mm)，DWI (TR/TE=2500/99ms，層厚5mm，b=0/1000)；注射速率4ml/s，20ml，PWI(TR/TE=2000/30ms，F(xiàn)A=75°)；T1WI+C (TR/TE=250/2.3ms，層厚5mm)；MRS (2D PRESS，TR/TE=2000/144ms，F(xiàn)A=90°，VOI=15mm3)
查體： 無。
二、病例問答挑戰(zhàn)
醫(yī)看
答案解讀：B
解析：該病例在DWI圖像上（圖5），可以看到病灶實體部分彌散輕度受限，而病灶中心壞死部分是呈顯著高信號，一般認為其彌散受限，但是在ADC圖上（圖7）可以看到病灶實體部分ADC降低，而中心壞死部分是和腦脊液一樣的高信號。所以正確答案為B，病灶彌散受限，中心壞死彌散不受限。DWI上看到中心壞死高信號由于T2透過效應(yīng)造成，應(yīng)該綜合ADC圖進行判斷。
MRI能夠為我們提供的病灶的特征有哪些，下列正確的是（多選）
A 病灶起源于腦內(nèi)或腦外
B 病灶偏良性或惡性
C 病灶為腫瘤或非腫瘤性病變
D 病灶腫瘤壞死與腦膿腫的區(qū)別
E 確定病灶的病理結(jié)果
答案解讀：A B C D
解析：腦外腫瘤內(nèi)不含神經(jīng)元，所以MRS檢測不到NAA波；Cho/NAA比值對顱內(nèi)腫瘤的良惡性判斷很有意義，比值越大，惡性程度越高；Cho波改變是腦腫瘤特異性的標志，Cho波增高強烈提示腦腫瘤；腦腫瘤壞死和腦膿腫均可以表現(xiàn)為Lac波出現(xiàn)，NAA波，Cr波和Cho波降低，但腦膿腫內(nèi)可出現(xiàn)特征的氨基酸波。所以參考答案為ABCD。
本例波譜提示無NAA波，為腦外腫瘤；Cho波明顯升高，提示惡性腫瘤。
根據(jù)以上臨床資料與MRI表現(xiàn)特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項（單選）
A 真菌感染伴膿腫形成
B 膠質(zhì)母細胞瘤
C PNET
D 白血病腦轉(zhuǎn)移
E 腦膜瘤
答案解讀：D
解析：
病理：右側(cè)顳葉、基底節(jié)區(qū)占位，結(jié)核臨床、免疫組化及分子病理檢查符合轉(zhuǎn)移性髓細胞淋巴瘤/白血病，考慮為急性非淋巴細胞白血病M2b化療期腦轉(zhuǎn)移。
免疫組化結(jié)果：MPO（+）、 CD56（-） 、CD117（+）、CD34（+）、PAX5（-）、LCA（+）、CD19（±）、Ki-67（約30%）。FISH：腫瘤細胞AMLI-BTO（+）。
病理診斷：“轉(zhuǎn)移性髓細胞淋巴瘤”。
三、診斷分析思路
右側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)占位，直徑約5cm的類圓形腫塊，呈等T1等T2信號，中心可見多發(fā)斑片狀液化壞死；腫塊周圍可見明顯水腫；腫塊實性部分彌散受限；占位效應(yīng)明顯，中線結(jié)構(gòu)左偏；增強后腫塊顯著均勻強化，壞死區(qū)未見強化；MRS示Cho波明顯升高；灌注結(jié)果顯示病灶實性部分CBF顯著升高。
MRS未見NAA波，提示腫瘤為腦外腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；MRS見Cho明顯升高，提示腫瘤為惡性；
DWI示腫瘤實性部分彌散受限，提示腫瘤為惡性；壞死部分ADC沒有降低，提示T2透過效應(yīng)，排除腦膿腫；
PWI的CBF結(jié)果示腫瘤實性部分血流量增高，提示腫瘤為惡性。
四、診斷與鑒別診斷
患者為年輕女性，有白血病病史，以“一元論”解釋，應(yīng)該為與白血病相關(guān)的疾?。话籽』熁颊咦陨砻庖吡Φ拖?，可能發(fā)生真菌感染或者淋巴瘤。該患者顱內(nèi)占位，MRI多模態(tài)成像均提示為起源于腦外的惡性腫瘤，因此，還是考慮白血病的腦轉(zhuǎn)移。
主要鑒別診斷，原發(fā)淋巴瘤，液化壞死少見，原發(fā)淋巴瘤DWI多呈高信號，原發(fā)淋巴瘤血供不豐富，強化不明顯；膠質(zhì)母細胞瘤，通常較多壞死，不均勻強化或環(huán)形強化；真菌感染，多為散在的小膿腫，壁較厚，增強后環(huán)形強化。
對已有顱外腫瘤病史，近期又出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及局灶性癥狀者應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤需行頭顱CT或MR掃描，一般診斷并不困難。少見情況下癌癥患者可因癌癥患者全身抵抗力和因長期使用激素導(dǎo)致免疫功能下降易發(fā)生細菌或真菌感染發(fā)生腦膿腫應(yīng)當(dāng)注意鑒別。近年來積極有效的切除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是所有臨床工作者的共識，如何選擇適應(yīng)證關(guān)系到病人的預(yù)后①病人全身情況良好，無其他重要器官禁忌證能耐受全身麻醉者②病變?yōu)閱我晃挥诳汕谐课?，且估計患者術(shù)后不會引起明顯的并發(fā)癥如偏癱、失語或昏迷等。③原發(fā)病灶已切除而無復(fù)發(fā)或原發(fā)灶雖未切除，但可切除，且顱內(nèi)壓增高癥狀明顯需先行開顱手術(shù)切除減輕顱內(nèi)壓增高癥狀者。④因腫瘤卒中或囊性變導(dǎo)致肢體癱瘓，甚至昏迷者，開顱手術(shù)盡可能挽救患者生命。⑤單個孤立性病變不能明確診斷者應(yīng)手術(shù)切除，確定是否為轉(zhuǎn)移瘤積極的開顱手術(shù)切除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可延長患者生命，應(yīng)創(chuàng)造條件，最大限度地予以治療。
點評專家：華山醫(yī)院 姚振威
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