核心提示
河南省人力資源和社會保障廳等部門近日下發(fā)通知，對2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的多項參保和報銷支付政策進(jìn)行了調(diào)整。調(diào)整后，個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高。
河南調(diào)整多項醫(yī)保政策
個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助提高
通知要求，2018年，河南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2017年基礎(chǔ)上上調(diào)40元。調(diào)整后的人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為220元和490元。
為落實(shí)分級診療制度，城鄉(xiāng)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和異地就醫(yī)政策也有所變化。自今年10月1日起，參保居民在鄉(xiāng)級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)由200元下調(diào)為150元；市級三級醫(yī)院由900元提高到1200元；省級三級醫(yī)院由1500元提高到2000元；省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)由1500元提高到2000元。
為鼓勵利用中醫(yī)藥服務(wù)，政策規(guī)定，參保居民在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院的，其住院起付標(biāo)準(zhǔn)在同級標(biāo)準(zhǔn)上降低100元；使用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用，報銷比例提高5%。
調(diào)整后的醫(yī)保政策進(jìn)一步向貧困人口傾斜。除繼續(xù)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險外，政策規(guī)定，2018年將農(nóng)村貧困人口門診慢性病和門診重特大疾病政策范圍內(nèi)的報銷比例提高至85%。
附《通知》原文
河南省人力資源和社會保障廳 河南省財政廳 河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會 國家稅務(wù)總局 河南省稅務(wù)局 河南省中醫(yī)管理局
關(guān)于做好2018年
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知
各省轄市、省直管縣(市)人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生委(中醫(yī)藥管理局)、稅務(wù)局：
根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 人力資源社會保障部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2018〕2號)精神，為促進(jìn)我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度健康運(yùn)行，提升服務(wù)效能，現(xiàn)就做好我省2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作通知如下：
一、切實(shí)做好參保繳費(fèi)工作
(一)提高籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
1.個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2018年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2017年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到每人每年220元。
2.財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2018年各級財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2017年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到每人每年490元。對一般縣，中央、省、省轄市、縣(市、區(qū))級財政分別負(fù)擔(dān)282元、104元、42元、62元，對其中的省直管縣和財政直管縣省財政再負(fù)擔(dān)42元;對54個比照西部開發(fā)政策縣，中央、省、省轄市、縣(市、區(qū))級財政分別負(fù)擔(dān)356元、104元、12元、18元，對其中的省直管縣和財政直管縣省財政再負(fù)擔(dān)12元。對濟(jì)源市，中央、省、市財政分別負(fù)擔(dān)282元、125元、83元。
各省轄市、縣(市、區(qū))財政部門要按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額安排預(yù)算，并及時撥付補(bǔ)助資金。市縣配套資金務(wù)必于8月底前撥付至縣級財政社保專戶。省財政廳、省人力資源和社會保障廳將適時組織對各地2018年參保人數(shù)、個人繳費(fèi)、資金配套以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資助繳費(fèi)等情況進(jìn)行審核檢查。
(二)做好醫(yī)療保險費(fèi)征繳工作。在各級政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，稅務(wù)機(jī)關(guān)會同人力資源社會保障、財政等部門做好2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)的征收工作，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。人力資源社會保障部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記工作，及時將參保登記的人員信息推送到同級稅務(wù)機(jī)關(guān)，由稅務(wù)機(jī)關(guān)或委托相關(guān)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保登記信息組織征收。全日制在校大中專院校學(xué)生可按學(xué)制一次性繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
二、完善門診統(tǒng)籌保障機(jī)制
(一)建立健全門診統(tǒng)籌制度。全面推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，通過互助共濟(jì)增強(qiáng)門診保障能力。仍實(shí)行門診統(tǒng)籌和家庭賬戶(個人賬戶)并行的地區(qū)，要進(jìn)一步降低家庭賬戶(個人賬戶)計入額度，逐步向門診統(tǒng)籌過渡。各地要根據(jù)基金承受能力，綜合考慮當(dāng)?shù)卮尉T診費(fèi)用、居民就診次數(shù)、住院率等因素，合理確定門診統(tǒng)籌報銷比例和最高支付限額，在總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，積極探索開展門診統(tǒng)籌按人頭等付費(fèi)方式，并做好與住院支付政策的銜接，提高基金使用效率。
(二)積極支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。完善協(xié)議管理，將醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有機(jī)結(jié)合，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)揮“守門人”作用。加強(qiáng)醫(yī)保引導(dǎo)作用，將簽約對象納入醫(yī)保按人頭付費(fèi)管理，根據(jù)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的服務(wù)水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，將一般診療費(fèi)納入服務(wù)包，簽約居民不再收取一般診療費(fèi)。通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等協(xié)商談判確定按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在服務(wù)包設(shè)置、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定和醫(yī)?；鹬Ц斗矫?，要做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與門診統(tǒng)籌、門診慢性病管理和門診重特大疾病醫(yī)療保障制度的銜接。逐步完善考核評價指標(biāo)體系，將考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算掛鉤，確保服務(wù)質(zhì)量。
三、規(guī)范住院醫(yī)療待遇
(一)調(diào)整住院起付標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步推動分級診療制度落實(shí)，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，2018年10月1日起在以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院的參保居民，對其住院起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行如下調(diào)整：鄉(xiāng)級(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))由200元調(diào)整為150元;市級三級醫(yī)院由900元提高到1200元;省級三級醫(yī)院由1500元提高到2000元;省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)由1500元提高到2000元。到其他級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)仍按《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法(試行)的通知》(豫政辦〔2016〕194號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(二)鼓勵和引導(dǎo)參保居民利用中醫(yī)藥服務(wù)。參保居民在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院的，其住院報銷起付標(biāo)準(zhǔn)在同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元。參保居民使用中醫(yī)藥服務(wù)的住院醫(yī)療費(fèi)用，報銷比例提高5%。中醫(yī)藥服務(wù)項目指納入基本醫(yī)療保險報銷范圍的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫(yī)診療項目。
(三)規(guī)范異地就醫(yī)住院待遇政策。跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及支付方式改革按病種、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組等定額標(biāo)準(zhǔn))。駐鄭省管公立醫(yī)院執(zhí)行省直醫(yī)保目錄及有關(guān)規(guī)定，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行所在省轄市、省直管縣(市)醫(yī)保目錄及有關(guān)規(guī)定?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。
四、落實(shí)貧困人口醫(yī)保傾斜政策
各地要按照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平的實(shí)施意見(試行)》(豫政辦〔2018〕12號)等文件規(guī)定，立足現(xiàn)有制度，采取綜合措施，提高貧困人口醫(yī)療保障水平。全面落實(shí)資助困難人員參保政策，確保將特困人員、低保對象、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口等困難人員納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，確保應(yīng)保盡保。擴(kuò)大門診慢性病和門診重特大疾病病種，將農(nóng)村貧困人口門診慢性病和門診重特大疾病政策范圍內(nèi)報銷比例提高到85%。同時，簡化慢性病鑒定程序，實(shí)行按月申報、及時鑒定,確保農(nóng)村貧困人口及時享受門診慢性病待遇。抓緊落實(shí)大病保險對農(nóng)村貧困人口“一降一提高”的傾斜政策，繼續(xù)實(shí)施困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，讓惠民政策落地生根。
五、加強(qiáng)基金管理
(一)加強(qiáng)基金預(yù)算管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)(或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。
(二)建立和完善市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金制度。各省轄市要嚴(yán)格執(zhí)行豫政辦〔2016〕194號等文件規(guī)定，全面建立風(fēng)險調(diào)劑金制度，每年從市本級、所轄縣(市)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛★L(fēng)險調(diào)劑金,規(guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的10%。風(fēng)險調(diào)劑金在市本級及所轄縣(市)當(dāng)期基金支付不足、使用累計結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時調(diào)劑使用。風(fēng)險調(diào)劑金實(shí)行專戶儲存、專賬管理、單獨(dú)核算。要建立完善市級調(diào)劑金內(nèi)部控制機(jī)制,實(shí)現(xiàn)財務(wù)信息公開,定期公布市級調(diào)劑金收支情況。
(三)加強(qiáng)基金運(yùn)行分析。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立健全基本醫(yī)療保險基金精算制度，全面開展基本醫(yī)療保險基金年度精算，依據(jù)精算結(jié)果及時完善基本醫(yī)療保險政策，確保基金安全平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行。同時，各級人力資源社會保障部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金、城鄉(xiāng)居民大病保險資金和困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險資金的運(yùn)行情況，建立健全風(fēng)險預(yù)警、評估、化解機(jī)制及預(yù)案，確?；鸢踩怀霈F(xiàn)系統(tǒng)性風(fēng)險。
六、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管
完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn),分類完善科學(xué)合理的考核評價體系,將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對使用頻次、價格高以及超醫(yī)保目錄限制范圍報銷的藥品和醫(yī)用耗材的監(jiān)管監(jiān)測。要嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項目費(fèi)用所占的比例，原則上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院每年使用醫(yī)保目錄外藥品和丙類醫(yī)療服務(wù)項目的費(fèi)用,分別不得超過住院醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、5%、10%,超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步簡化資金撥付流程，按月及時清算醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金。在醫(yī)保資金結(jié)算方式上，各地可積極探索由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。要嚴(yán)格執(zhí)行豫政辦〔2016〕194號有關(guān)規(guī)定，按時足額上解異地就醫(yī)直接結(jié)算預(yù)付金，確保按月清算異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金。
七、深化醫(yī)保支付方式改革
(一)全面改革支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)要按國家和省統(tǒng)一部署，制定出臺全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案，在強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)算管理、完善總額控制辦法的基礎(chǔ)上,針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并做好重特大疾病醫(yī)療保障等政策和支付方式改革的銜接。探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體(含縣域醫(yī)共體)等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。2018年，要重點(diǎn)完成按病種付費(fèi)開展病種不少于100個的任務(wù)。在開展按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，各地可參照《河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展常見病新農(nóng)合定額補(bǔ)償工作的通知》(豫衛(wèi)基層〔2014〕5號)做法，對部分常見病采取定額報銷政策，引導(dǎo)參保患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。同時，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。確定為全省按病種分組付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)、日間手術(shù)按病種付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)試點(diǎn)的地方，要根據(jù)省統(tǒng)一要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定完善工作方案，按時間節(jié)點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)試點(diǎn)工作。要對支付方式改革效果進(jìn)行定期評估，并及時改進(jìn)完善。
(二)建立考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制。在全面改革支付方式的同時，完善服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法，建立健全對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的考核評價機(jī)制。中醫(yī)機(jī)構(gòu)考核評價應(yīng)包含中醫(yī)藥服務(wù)提供的數(shù)量、質(zhì)量等情況。根據(jù)不同支付方式的特點(diǎn)，完善考核辦法，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。
(三)建立談判協(xié)商機(jī)制。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與支付方式改革方案制定及實(shí)施全過程。在確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵的前提下約定各項支付方式改革工作方案、總額控制指標(biāo)和按病種、按床日、按人頭付費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)。對異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)費(fèi)用統(tǒng)一納入總額控制范圍。
(四)建立激勵約束機(jī)制。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性。實(shí)行按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于約定的定額標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用;實(shí)際費(fèi)用超過約定的定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。實(shí)行按病種、按床日付費(fèi)的病種，可通過科學(xué)測算規(guī)定臨床路徑管理率控制指標(biāo)。第一診斷符合條件患者不納入或中途退出臨床路徑的比例在控制指標(biāo)以內(nèi)的病例，不再實(shí)行按病種、按床日付費(fèi)，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷，超出控制指標(biāo)的病例，其超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。同時，實(shí)行按病種、按床日付費(fèi)的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再向患者出具一日清單和費(fèi)用匯總清單。健全與總額控制相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。
2018年8月15日
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