急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。通常原因?yàn)樵诠诿}不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全閉塞。 它與梗死的面積大小、部位、冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)，主要有以下幾個(gè)方面：
1、先兆
一半以上的患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。
2、疼痛
是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。
3、全身癥狀
發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少達(dá)到39℃，持續(xù)約一周的時(shí)間。
4、胃腸道癥狀
心肌缺血?jiǎng)×視r(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。
5、心律失常
多發(fā)生在起病1～2天，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是頻發(fā)室性期前收縮，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。
6、低血壓和休克
疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（＜20ml/h）、神志遲鈍、甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。
7、心力衰竭
主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為40%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室MI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。
對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián) STEMI特征性改變?yōu)椋篠T段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷本病并不困難。
STEMI強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能度過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。
1、一般治療
①休息，急性期頭12小時(shí)臥床休息，若無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，若無(wú)低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)；保持環(huán)境安靜，解除焦慮。
②監(jiān)測(cè)進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)。
③吸氧，吸氧可以緩解患者的緊張情緒，緩解疼痛！
④解除疼痛在再灌注治療前可選用嗎啡盡快解除疼痛。
2、硝酸酯類藥物
大多數(shù)AMI患者有應(yīng)用硝酸酯類藥物指征，而在下壁MI、右室MI或明顯低血壓的患者（收縮壓低于90mmHg）不適合使用。
3、β受體阻斷劑
能減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小MI面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定療效。
4、抗血小板治療
所有無(wú)禁忌證的 STEMI 患者均應(yīng)立即口服阿司匹林或.根據(jù)患者的具體情況選擇P2Y12 受體抑制劑。目前臨床上常用的抗血小板方案是阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。
5、抗凝治療
凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白是最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶非常重要。
①對(duì)溶栓治療的患者，肝素作為溶栓治療的輔助用藥。
②對(duì)未溶栓治療的患者，臨床較多應(yīng)用低分子肝素，可皮下應(yīng)用，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，較普通肝素有療效肯定、使用方便的優(yōu)點(diǎn)。
6、再灌注心肌治療
應(yīng)在起病3～6h（最多12h）內(nèi)進(jìn)行，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，預(yù)后改善，是一種積極的治療措施。
①經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。
②溶栓療法：無(wú)條件施行介入治療，如無(wú)禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi)）行本法治療。
溶栓藥物的應(yīng)用以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓。國(guó)內(nèi)常用:尿激酶（UK）30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬(wàn)～200萬(wàn)U；鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）以150萬(wàn)U靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完。使用鏈激酶時(shí)，應(yīng)注意寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)。
重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt—PA）選擇性激活血栓部位的纖溶酶原，l00mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予：先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60分鐘內(nèi)再滴注35mg。
新型的選擇性纖溶酶原激活劑（僅作用于血栓部位）包括替奈普酶、阿替普酶和來(lái)替普酶。關(guān)于溶栓藥物的選擇，與非選擇性纖溶酶原激活劑（作用于全身（尿激酶和鏈激酶）比較，建議優(yōu)選選擇性纖溶酶原激活劑。
禁忌證：①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；②近期（2～4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血如消化道潰瘍；③嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/ll0mmHg）；④近期（＜3周）外科大手術(shù)。
7、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑
ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生。除非有禁忌證，應(yīng)全部選用。通常在初期24小時(shí)內(nèi)開始給藥。
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