一、我國(guó)急性心肌梗死救治現(xiàn)狀365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化斑塊侵蝕或破裂使血小板聚集和凝血因子激活，引起梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）血栓性完全阻塞，最終導(dǎo)致心肌缺血壞死。由于急性心肌梗死是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，因此其臨床救治過程必須體現(xiàn)“時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命”的原則，即在患者發(fā)病后，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地完全、持久開通IRA，以最大限度地保護(hù)心功能和改善臨床預(yù)后。開通IRA的方法（再灌注治療）主要有兩類：急診冠脈介入治療（PCI）和藥物溶栓。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
溶栓治療通過溶解動(dòng)脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。自1959年，鏈球菌培養(yǎng)液提取物鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病以來，溶栓廣泛用于心肌梗死、缺血性腦卒中和靜脈血栓栓塞性疾病的急性期治療。溶栓治療不但能開通閉塞的冠狀動(dòng)脈血管，而且使急性心肌梗死的病死率明顯下降。雖然，近年來介入治療技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少，但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的重要方法。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
目前我國(guó)急性心肌梗死尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治現(xiàn)狀是再灌注比例低、救治延遲、藥物使用不規(guī)范等。ChinaPeace研究顯示我國(guó)STEMI患者再灌注比例50％左右，且近十年來并無明顯改善。本中心2016年注冊(cè)研究顯示，山東地區(qū)STEMI患者門-球囊擴(kuò)張（D-to-B）中位數(shù)時(shí)間100min，D-to-B時(shí)間達(dá)到指南要求（小于90min）的比例僅占38％。對(duì)于不能通過直接PCI達(dá)到理想再灌注治療（D-to-B時(shí)間小于90分鐘）的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇。因此，積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，探索溶栓、急診PCI新型結(jié)合策略，是縮短救治延遲、提高我國(guó)急性心肌梗死再灌注治療的比例和成功率的關(guān)鍵。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
二、溶栓藥物及分類365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原，變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）并降解纖維蛋白。纖溶酶能夠降解不同類型的纖維蛋白(原)，但對(duì)交鏈纖維蛋白多聚體作用弱。在此過程中，纖溶酶原激活劑抑制物也參與調(diào)節(jié)，活化的纖溶酶受α-抗纖溶酶的抑制以防止纖溶酶原過度激活。溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物，其發(fā)展經(jīng)歷從非特異性到特異性纖溶酶原激活劑或類似物，從靜脈持續(xù)滴注到靜脈注射藥物。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
1.非特異性纖溶酶原激活劑：常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進(jìn)入機(jī)體后與纖溶酶原按1∶1的比率結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性，鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物對(duì)纖維蛋白的降解無選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白，可引起過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，避免再次應(yīng)用鏈激酶。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w溶酶，非纖維蛋白特異性。無抗原性和過敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對(duì)纖維蛋白無選擇性，價(jià)格便宜。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
2.特異性纖溶酶原激活劑：臨床最常用的為人重組t-PA（rt-PA，阿替普酶），系通過基因工程技術(shù)制備，具有快速、簡(jiǎn)便、易操作、安全性高、無抗原性的特點(diǎn)（半衰期4～5min）?？蛇x擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。目前，其他特異性纖溶酶原激活劑還包括t-PA的衍生物，如瑞替普酶（r-PA），蘭替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等。主要特點(diǎn)是纖維蛋白的選擇性更強(qiáng)，血漿半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
三、常用溶栓藥物的劑量和用法365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
患者明確診斷后應(yīng)該盡早用藥，理想的就診至靜脈用藥時(shí)間是30分鐘內(nèi)，但是很難達(dá)到，應(yīng)該越早越好，同時(shí)規(guī)范用藥方法和劑量是獲得最佳療效的保證。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
1. 阿替普酶：（1）90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30分鐘持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。(2) 3小時(shí)給藥法：首先靜脈推注10mg，隨后1小時(shí)持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg／30分鐘靜脈滴注，至3小時(shí)末滴完，最大劑量100mg。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
2. 鏈激酶：鏈激酶150萬單位，30～60分鐘靜脈滴注。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
3. 尿激酶：150萬單位（2.2萬單位/kg）溶于100ml注射用水，30～60分鐘內(nèi)靜脈滴入。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
4. 瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，靜脈推注大于2分鐘，30分鐘后重復(fù)上述劑量。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
四、溶栓與PCI的選擇365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
原則上，無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時(shí)間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時(shí)間。與溶栓比較，直接PCI能更有效開通梗死相關(guān)血管，嚴(yán)重出血并發(fā)癥減少，應(yīng)鼓勵(lì)有條件、有經(jīng)驗(yàn)并且能進(jìn)行24hPCI的醫(yī)院積極開展直接PCI。但是直接PCI的療效受時(shí)間延遲影響，如果PCI相關(guān)延誤超過60-110min（與患者年齡、梗死部位及癥狀發(fā)作的時(shí)間有關(guān)），PCI的優(yōu)勢(shì)消失。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
根據(jù)患者到達(dá)的首診醫(yī)院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的適應(yīng)證及無禁忌證的STEMI患者，下列情況首選溶栓：（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院；（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h），而且直接PCI明顯延遲；（4）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)>3h，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90min。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
五、小結(jié)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
雖然PCI在冠心病治療中應(yīng)用越來越廣泛，但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是減少STEMI患者病死率和改善預(yù)后的重要方法。選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，減少出血并發(fā)癥，在最短的時(shí)間內(nèi)溶解血栓開通血管治療仍然具有不可替代的價(jià)值。溶栓藥物種類較多，應(yīng)首選纖維蛋白特異性的溶栓藥物。同時(shí)需要規(guī)范地進(jìn)行輔助抗血小板和抗凝治療，可大大提高血管開通率。在臨床實(shí)踐中應(yīng)該根據(jù)具體情況恰當(dāng)選擇適應(yīng)證，科學(xué)的進(jìn)行溶栓治療。365醫(yī)學(xué)網(wǎng)
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