不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀。部分不穩(wěn)定型心絞痛常發(fā)生心肌壞死而沒有ST段抬高，因而稱為非ST段抬高型心肌梗死；所以說，UAP/NSTEMI的病因和臨床表現(xiàn)相似但程度不同，主要不同表現(xiàn)在缺血是否嚴(yán)重到有足夠心肌受到損害。
不穩(wěn)定型心絞痛沒有ST段抬高型心肌梗死的特征性心電圖動(dòng)態(tài)演變的臨床表現(xiàn)。根據(jù)以下三個(gè)病史特征可以判斷(見下表)。
少部分患者不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素：①增加心肌氧耗：感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或心律失常；②減少冠狀動(dòng)脈血流：低血壓；③血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥，以上情況稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛(secondaryUAP)。變異型心絞痛(variantanginapectoris)特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為ST段一過性抬高，是不穩(wěn)定型心絞痛的一種特殊類型，其發(fā)病機(jī)制主要為冠狀動(dòng)脈痙攣。
許多年來，認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的中間綜合征。近年來本病的病理生理學(xué)得到進(jìn)一步明確，對(duì)指導(dǎo)治療起到至關(guān)重要作用。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
其特征是由于斑塊破裂或糜爛并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少。
(一)斑塊破裂和糜爛
動(dòng)脈粥樣硬化不是一個(gè)連續(xù)的線性發(fā)展過程，而是由穩(wěn)定和不穩(wěn)定互相轉(zhuǎn)變的過程。突發(fā)和不可預(yù)見的心絞痛發(fā)生通常與斑塊破潰(plaquedisruption)有關(guān)，易發(fā)生破裂的易碎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊往往纖維帽較薄、脂核大、平滑肌細(xì)胞密度低、富含單核巨噬細(xì)胞和組織因子(圖3-7-10)。在泡沫細(xì)胞死亡后，金屬蛋白酶主動(dòng)溶解膠原形成脂核，而不單純是被動(dòng)的積聚。不穩(wěn)定斑塊常含有高濃度多不飽和脂肪酸的膽固醇結(jié)晶，但邊緣位置的不飽和脂肪酸含量比中心部位低。脂肪酸濃度不同可以影響局部血小板聚集和血栓形成。
斑塊破潰的方式包括斑塊破裂(plaquerupture)(主動(dòng)破裂、被動(dòng)破裂)和斑塊糜爛(plaqueerosion)。主動(dòng)破裂是由于單核巨噬細(xì)胞分泌的蛋白酶消化纖維帽引起；被動(dòng)破裂與外力作用于纖維帽上最薄弱的部位(通常為纖維帽最薄處或斑塊與“正?！毖鼙诮唤缣?有關(guān)；斑塊糜爛似乎更多見于女性、糖尿病和高血壓患者，一些證據(jù)表明其易發(fā)生在高度狹窄和右冠狀動(dòng)脈狹窄病變中。斑塊糜爛時(shí)血栓粘附在斑塊表面，而斑塊破裂后血栓可進(jìn)入到斑塊的脂核內(nèi)并導(dǎo)致斑塊的迅速生長。
(二)炎癥
纖維帽中常含大量的Ⅰ型膠原，能承受血管張力防止斑塊破裂，然而，生長因子促膠原合成與金屬蛋白酶促膠原分解之間存在動(dòng)態(tài)平衡，另外平滑肌細(xì)胞的凋亡也可削弱纖維帽的強(qiáng)度。病理觀察表明，破裂斑塊中巨噬細(xì)胞是穩(wěn)定型斑塊的6～9倍，另外在斑塊破裂處可見到激活的T淋巴細(xì)胞，這些T淋巴細(xì)胞釋放能激活巨噬細(xì)胞并刺激平滑肌細(xì)胞增生的細(xì)胞因子。巨噬細(xì)胞和激活的T淋巴細(xì)胞反映炎癥(inflammation)過程的存在。這些細(xì)胞可以分泌金屬蛋白酶消化細(xì)胞外基質(zhì)。另外，在斑塊邊緣可發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞。
圖3-7-10典型的易碎斑塊由大脂核和薄纖維帽組成，后者分隔分泌組因子致血栓形成的巨大噬細(xì)胞和血液。通過其移植抗原HLA-DR檢測到損傷部位激活的平滑肌細(xì)胞(SMCs)。而穩(wěn)定斑塊的纖維帽較厚，保護(hù)脂核不與血液接觸
(三)血小板聚集和血栓形成
大量的資料表明，在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，血小板聚集(platelateaggregation)既可是原發(fā)現(xiàn)象，也可是血管內(nèi)斑塊破裂或裂縫的繼發(fā)表現(xiàn)。血小板產(chǎn)生的TXA2是一種促血小板聚集和血管收縮作用的物質(zhì)。血栓形成(thrombosis)通常發(fā)生在斑塊破裂或糜爛處，從而導(dǎo)致管腔狹窄程度的急劇變化，進(jìn)一步導(dǎo)致管腔的不完全性或完全性閉塞。不穩(wěn)定型心絞痛的血栓富含血小板，斑塊破裂后脂核暴露于管腔，而脂核是高度致血栓形成物質(zhì)，并且富含組織因子，另外，高脂血癥、纖維蛋白原、纖溶機(jī)制的損害和感染可參與血栓的形成。在斑塊破裂處形成的血栓可碎裂，碎片可沿血流到遠(yuǎn)端引起微血管的栓塞，導(dǎo)致微小心肌壞死。
(四)血管收縮
富含血小板的血栓可釋放諸如血清素、TXA2等縮血管物質(zhì)，引起斑塊破裂部位及遠(yuǎn)端血管、微血管的收縮。冠狀動(dòng)脈造影顯示血管收縮(vasoconstriction)反應(yīng)一般局限于有粥樣斑塊病變的部位。內(nèi)皮功能障礙促進(jìn)血管釋放收縮介質(zhì)(如內(nèi)皮素-1)或抑制釋放血管舒張的物質(zhì)如前列環(huán)素和內(nèi)皮衍生的舒張因子，導(dǎo)致血管收縮，由這些因素引起的血管收縮作用在變異型心絞癮發(fā)病中占主導(dǎo)地位。
(五)心肌組織
病理研究發(fā)現(xiàn)，病變血管供應(yīng)的心肌組織(myocardium)的變化不一。不穩(wěn)定型心絞痛病理檢查時(shí)心肌可無壞死，但部分患者可以發(fā)現(xiàn)“罪犯”血管所供應(yīng)區(qū)域的心肌發(fā)生不同程度的壞阢；小的灶性壞死可能與反復(fù)多次的血栓栓塞有關(guān)，通常的心肌酶學(xué)檢查(CK，CK-MB)不能檢測到。最近用于臨床的心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)T或I既敏感又特異，被認(rèn)為是檢測心肌損害的首選指標(biāo)。微小心肌損傷(minimalmyocardialdamage)概念在臨床相當(dāng)重要，對(duì)預(yù)后和治療策略選擇有指導(dǎo)意義。
【臨床表現(xiàn)】
(一)癥狀
不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重，持續(xù)時(shí)間更長，可達(dá)30min，胸痛可在休息時(shí)發(fā)生。下列線索可幫助診斷不穩(wěn)定型心絞痛：誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值突然或持久地降低；心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加；出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)癥狀，例如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暫時(shí)或不能完全緩解癥狀。但癥狀不典型也不少見，尤其在老年女性、糖尿病患者。
(二)體征
體檢可發(fā)現(xiàn)一過性的第三心音或第四心音，及由于二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音。這些非特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者，但詳細(xì)的體格檢查可以發(fā)現(xiàn)潛在的加重心肌缺血的因素，并能為判斷預(yù)后提供非常重要的線索。
【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】
(一)心電圖
心電圖不僅可以幫助診斷，而且根據(jù)其異常的嚴(yán)重程度和范圍可以提供預(yù)后信息。癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖尤其有意義，如有從前描記的心電圖作比較，可提高心電圖異常的診斷準(zhǔn)確率。大多患者胸痛發(fā)作時(shí)有一過性ST段變化(降低或抬高)，少數(shù)患者可無此表現(xiàn)。ST段偏移(≥0．1mV的抬高或降低)的動(dòng)態(tài)改變是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)生急性心肌梗死或猝死。T波的倒置也提示心肌缺血。在冠心病患者，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)提示急性心肌缺血的ST段變化、對(duì)稱的T波倒置，往往是由于前降支的嚴(yán)重狹窄，危險(xiǎn)性較高。不常見的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置。
通常這些心電圖變化隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。如果心電圖變化持續(xù)12h以上，則提示非ST段抬高型心肌梗死。如果患者具有穩(wěn)定型心絞痛的典型病史或冠心病診斷明確(既往有心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影提示狹窄或非侵入性試驗(yàn)陽性)，即使沒有心電圖變化，不穩(wěn)定型心絞痛的診斷可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出判斷。如既往沒有冠心病證據(jù)和沒有與胸痛相關(guān)的心電圖變化，臨床診斷缺乏正確性。
(二)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)
一過性急性心肌缺血并不一定表現(xiàn)為胸痛，出現(xiàn)胸痛癥狀前就可發(fā)生心肌缺血。連續(xù)的心電檢測可發(fā)現(xiàn)無癥狀或心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段變化。在廣泛應(yīng)用阿司匹林和肝素以前，超過60％的患者曾有無癥狀的ST段下降；應(yīng)用阿司匹林和肝素治療后，短暫的ST段偏移的檢出率下降至5％～20％。連續(xù)24h心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，85％～90％的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀。
(三)冠狀動(dòng)脈造影和其他侵入性檢查
冠狀動(dòng)脈造影能提供詳盡的血管結(jié)構(gòu)方面的信息，幫助評(píng)價(jià)預(yù)后和指導(dǎo)治療。在長期穩(wěn)定型心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛患者常有多支冠狀動(dòng)脈病變，而新發(fā)作的靜息心絞痛患者可能只有單支冠狀動(dòng)脈病變。在所有的不穩(wěn)定型心絞痛患者中，3支血管病變占40％，2支血管病變占20％，左冠狀動(dòng)脈主干病變約占20％，單支血管病變約占10％，沒有明顯血管狹窄占10％。在冠狀動(dòng)脈造影正常或無阻塞性病變的不穩(wěn)定型心絞痛患者中，有些患者的心絞痛診斷可能是錯(cuò)誤的；在另一些患者中，不穩(wěn)定型心絞痛因冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓自發(fā)性溶解、微循環(huán)灌注障礙或冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)病變遺漏而被漏診。冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變常是偏心性狹窄或表面毛糙或充盈缺損。
冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像?？梢詼?zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)斑塊的性質(zhì)，破潰的大小及位置，斑塊內(nèi)有無血栓形成。冠狀動(dòng)脈內(nèi)鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)斑塊破裂處所形成的血栓的性質(zhì)(白色血栓或紅色血栓)。
(四)心臟標(biāo)志物檢查
心肌鈣蛋白(cTn)T及I較傳統(tǒng)的CK和CK-MB更敏感、更可靠，cTnT及cTnI陽性表明心肌損害，有文獻(xiàn)報(bào)道cTnT及cTnI超過正常值的3倍，可考慮NSTEMI的診斷。另外，cTn陰性也可以排除由于骨骼肌損傷所導(dǎo)致的CK-MB升高。臨床上不穩(wěn)定心絞痛(UAP)的診斷主要依靠臨床變化及發(fā)作時(shí)心電圖ST-T的動(dòng)態(tài)改變，如cTn陽性意味著該患者已發(fā)生微量心肌損傷，比cTn陰性的患者預(yù)后差。
(五)其他檢查
超聲檢查和放射性核素檢查的結(jié)果和穩(wěn)定型心絞痛患者的結(jié)果相似。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)上述典型臨床表現(xiàn)和輔助檢查，不穩(wěn)定型心絞痛的診斷不難建立。盡管不穩(wěn)定型心絞痛和非ST抬高型心肌梗死的發(fā)病機(jī)制類似急性ST段抬高型心肌梗死，但二者的治療原則有所不同，因此需進(jìn)行鑒別診斷，詳見下一節(jié)。與其他疾病的鑒別診斷參見穩(wěn)定型心絞痛。
【危險(xiǎn)分層】
不穩(wěn)定型心絞痛患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，主要是由于基礎(chǔ)的冠狀動(dòng)脈粥樣病變的嚴(yán)重程度和病變累及范圍不同，同時(shí)急性“血栓形成”的危險(xiǎn)性不同(例如進(jìn)展至急性心肌梗死)。為選擇個(gè)體化的治療方案，必須盡早進(jìn)行危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)分層根據(jù)患者的年齡、心血管危險(xiǎn)因素、心絞痛嚴(yán)重程度和發(fā)作時(shí)間、心電圖、心臟損傷標(biāo)記物和有無心功能改變等因素作出。不穩(wěn)定型心絞痛高危患者的臨床特點(diǎn)包括持續(xù)＞20min的靜息心絞痛、血流動(dòng)力學(xué)受影響(左室功能降低、充血性心力衰竭或出現(xiàn)低血壓)、心電圖上廣泛的ST改變或cTnT陽性。中危或低危的患者血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定、心絞痛時(shí)間較短，且無缺血性ST段的改變以及cTnT陰性。Braunwald根據(jù)心絞痛的特點(diǎn)和基礎(chǔ)病因，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛提出以下分級(jí)(Braunwald分級(jí))(見下表)。
【治療】
(一)治療原則
不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死是嚴(yán)重的、具有潛在危險(xiǎn)性的疾病，治療目的是即刻緩解缺血癥狀和避免嚴(yán)重不良后果(即死亡、心肌梗死和再發(fā)心肌梗死)。
可疑不穩(wěn)定型心絞痛第一步關(guān)鍵性治療就是在急診室中作出恰當(dāng)?shù)臋z查評(píng)估，按輕重緩急送適當(dāng)?shù)牟块T治療，并立即開始抗心肌缺血治療；心電圖和心肌標(biāo)志物正常的低?；颊咴诩痹\經(jīng)過一段時(shí)間治療觀察后可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陰性，可以考慮出院繼續(xù)藥物治療，反之，大部分不穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)入院治療，如血流不穩(wěn)定或持續(xù)胸痛的患者，應(yīng)在監(jiān)護(hù)病房至少觀察24h。
患者應(yīng)立即臥床休息，消除情緒緊張和顧慮，保持環(huán)境安靜，可以應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，約半數(shù)患者通過上述處理可減輕或緩解心絞痛。有發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)的患者給予吸氧，可用脈搏血氧儀測定血氧飽和度(SaO2)，維持SaO2＞90。積極診治可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、低血壓、心力衰竭、低氧血癥、肺部感染、快速型心律失常(增加心肌耗氧量)和嚴(yán)重的緩慢型心律失常(減少心肌灌注)。
應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。多次測定血清心肌酶CK-MB或/和肌鈣蛋白T及I。具體方案見以下流程圖(圖3-7-11)：
圖3-7-11可疑不穩(wěn)定性心絞痛診治流程圖
(二)藥物治療
1．抗缺血藥物(anti-ischemicdrug)應(yīng)用主要目的是減少心肌耗氧量(減慢心率、降低血壓或減弱左室收縮力)或擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛的發(fā)作。
(1)硝酸酯制劑：硝酸酯擴(kuò)張靜脈可降低心臟的前負(fù)荷，因而降低左心室舒張末壓和降低心肌氧耗量(MVO2)，改善左室局部和整體功能。另外硝酸酯藥物可擴(kuò)張正常和粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈側(cè)支血流并有抑制血小板聚集的作用。
在心絞痛發(fā)作時(shí)，可含服硝酸甘油1～2片，3～5min內(nèi)可重復(fù)，如3～5片后仍無效，可靜脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。靜脈應(yīng)用硝酸甘油應(yīng)以5～10μg/min的劑量開始，持續(xù)滴注，每5～10min增加10μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)明顯副作用(頭痛或低血壓、收縮壓90mmHg或比用藥前的平均動(dòng)脈壓下降30mmHg)，200μg/min一般為最大推薦劑量。目前推薦靜脈應(yīng)用硝酸甘油的患者在癥狀消失12～24h后，改用口服制劑。藥物耐受在持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸甘油24～48h內(nèi)出現(xiàn)，所以在靜脈滴注24h后，可能需間斷增加劑量。常用的口服制劑為硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯。
(2)β腎上腺素能受體阻滯劑：主要作用于心肌的β1受體而降低心肌耗氧量，對(duì)改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處。應(yīng)當(dāng)盡早用于所有無禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛患者，少數(shù)高危的患者，可先靜脈使用，后改口服；中度或低度危險(xiǎn)患者主張直接口服。在以前未用過的患者，可減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，減少心肌梗死的發(fā)生。在已服用硝酸酯或鈣離子拮抗劑仍發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的患者加用β受體阻滯劑可減少有癥狀和無癥狀心肌缺血發(fā)作的頻度和持續(xù)時(shí)間。
一般首選具有心臟選擇性的藥物如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。艾司洛爾是一種快速作用的β受體阻滯劑，可以靜脈應(yīng)用，安全而有效，甚至可用于左心功能減退的患者，藥物作用在停藥后20min內(nèi)消失。β受體阻滯劑的劑量應(yīng)個(gè)體化，可調(diào)整到患者安靜時(shí)心率50～60次/分。在已服用β受體阻滯劑仍發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的患者，除非存在禁忌證，否則無需停藥。
(3)鈣離子拮抗劑：能有效地減輕心絞痛癥狀，可以作為治療持續(xù)性心肌缺血的次選藥物。鈣離子拮抗劑為變異型心絞痛的首選藥物，能有效降低心絞痛的發(fā)生率。足量β受體阻滯劑與硝酸酯治療后仍不能控制缺血癥狀的患者可口服長效鈣離子拮抗劑。鈣離子拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用或二者與硝酸酯聯(lián)合應(yīng)用，可有效地減輕胸痛，減少近期死亡的危險(xiǎn)，減少急性心肌梗死和急癥冠狀動(dòng)脈手術(shù)的需要。但大規(guī)模臨床試驗(yàn)薈萃分析表明，鈣離子拮抗劑單獨(dú)應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛，不能預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生和降低病死率。對(duì)心功能不全的患者，應(yīng)用β受體阻滯劑以后加用鈣離子拮抗劑應(yīng)特別謹(jǐn)慎。
2．抗血小板治療
(1)阿司匹林：通過不可逆抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶1，阻斷TXA2的合成，減少了血小板通過此旁路而發(fā)生的聚集。大量數(shù)據(jù)表明，阿司匹林可降低不穩(wěn)定型心絞痛的死亡率和急性心肌梗死的發(fā)生率。用量為75～300mg，每日一次。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明75～150mg/d與更大劑量的效果相當(dāng)，除非有禁忌證，所有UAP/NSTEMI患者均應(yīng)盡早使用阿司匹林并長期維持。
(2)ADP受體拮抗劑：包括噻氯吡啶和氯吡格雷，與阿司匹林的作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可以提高抗血小板療效。噻氯吡啶250mg，2次/日，可以用于對(duì)阿司匹林不能耐受的患者的長期口服治療。氯吡格雷75mg，1次/日，副作用小，作用快，目前逐漸代替噻氯吡啶或用于不能耐受阿司匹林的患者，并在支架植入術(shù)后的患者中廣泛應(yīng)用，首劑可用300～600mg的負(fù)荷量。
(3)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑(plateletGPⅡb/Ⅲareceptorantagonists)：激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，導(dǎo)致血小板血栓的形成，這是血小板聚集的最后和唯一途徑。阿昔單抗(abciximab)是直接抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的單克隆抗體，在血小板激活起重要作用的情況下，特別是患者進(jìn)行介入治療時(shí)，能有效地與血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，從而抑制血小板的聚集，其口服制劑作用尚不確定。人工合成的拮抗劑包括以下3種：依替巴肽(eptifibatide)是一種環(huán)狀七肽，含有KGD(賴氨酸-甘氨酸-天冬氨酸)。替羅非班(Tirofiban)和拉米非班(lamifiban)是纖維蛋白原RGD(精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸)序列的非肽類物。目前主要在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中應(yīng)用，往往與阿司匹林、肝素聯(lián)合。
3．抗凝治療抗凝治療(anticoagulationtherapy)常規(guī)應(yīng)用于中危和高危組的不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高的心肌梗死患者中。
(1)普通肝素：肝素的推薦用量是靜注80U/kg后，以15～18U/(kg·h)的速度靜脈滴注維持，治療過程中在開始用藥或調(diào)整劑量后6h需監(jiān)測激活部分凝血酶時(shí)間(APTT)，調(diào)整肝素用量，一般使APTT控制在45～70s，為對(duì)照組的1．5～2倍。靜脈應(yīng)用肝素2～5天為宜，后可改為皮下注射肝素5000～7500U，每日二次，再治療1～2天。肝素對(duì)富含血小板和凝血塊的血栓作用較小，并且肝素的作用可由于肝素結(jié)合血漿蛋白而受影響。未口服阿司匹林的患者停用肝素后可能加重胸痛的反跳，這是因?yàn)橥Ｓ酶嗡睾笠鹄^發(fā)性凝血酶活性的增高，逐漸停用肝素可能會(huì)減少上述現(xiàn)象。肝素使用過程中需監(jiān)測血小板。
(2)低分子肝素：目前研究表明，與普通肝素相比，低分子肝素在降低心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或相等的療效。低分子肝素具有強(qiáng)烈的抗Ⅹa因子及Ⅱa因子活性的作用，并且可以根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量，皮下應(yīng)用，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，故低分子肝素較普通肝素有療效更肯定、使用方便的優(yōu)點(diǎn)。FRISC研究證實(shí)了那曲肝素(Nadroparin)的益處。常用藥物包括依諾肝素(Enox-aparin)、達(dá)肝素(Dalteparin)和那曲肝素等。
(3)水蛭素(hirudin)和其他直接抗凝血酶制劑：比較普通肝素和水蛭素治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的研究表明，水蛭素的近期療效優(yōu)于肝素，但遠(yuǎn)期效果不肯定。目前僅用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少性紫癜患者的抗凝治療、以及外科髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者深靜脈血栓的預(yù)防。
4．降脂治療他汀類藥物在急性期應(yīng)用可促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮(NO)，有類硝酸酯作用，遠(yuǎn)期有抗炎癥和穩(wěn)定斑塊作用，能降低冠狀動(dòng)脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率。在LDL-ch＞100mg/dl或總膽固醇水平增高的患者都可采用降脂治療，使LDL-ch＜100mg/dl。
5．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可以降低急性心肌梗死合并左室功能不全或心力衰竭患者的死亡率及心血管事件發(fā)生率；但同時(shí)，部分研究發(fā)現(xiàn)在無ST段抬高的患者中，其療效不一致；因此，對(duì)無心功能不全的不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高的心肌梗死患者，短期應(yīng)用ACEI的療效尚不明確。對(duì)合并心功能不全的不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高的心肌梗死患者，長期應(yīng)用ACEI能降低心肌梗死和再發(fā)心肌梗死率。
(三)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)
冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(coronaryrevascularization)包括：
1．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)由于技術(shù)進(jìn)步、操作即刻成功率提高和并發(fā)癥降低，PCI在UAP/NSTEMI患者的應(yīng)用增加。藥物洗脫支架術(shù)的應(yīng)用進(jìn)一步改善遠(yuǎn)期療效，拓寬了PCI的應(yīng)用范圍。冠狀動(dòng)脈造影將患者分成幾個(gè)亞型以指導(dǎo)治療：①左冠狀動(dòng)脈主干狹窄，是一種最危及生命的類型，應(yīng)抓緊時(shí)間手術(shù)治療。②多支血管狹窄，但無明確的罪犯病變的患者不適合于進(jìn)行介入治療。除非有禁忌證，患者可以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后(10天內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。③有多支血管病變，且有左心功能不全的患者，應(yīng)該進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)。④有明確的一支或二支冠狀動(dòng)脈病變，左室功能正常，有明確的罪犯病變者，適合行經(jīng)導(dǎo)管介入治療。⑤有小部分患者(約占不穩(wěn)定型心絞痛的10％)，冠狀動(dòng)脈造影沒有明顯狹窄的證據(jù)，經(jīng)內(nèi)科治療預(yù)后良好。部分是由于冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)，可在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)用激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)，這類患者需加強(qiáng)硝酸酯和鈣離子拮抗劑治療。⑥彌漫性冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變的患者，不適合介入成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)。
目前對(duì)UAP/NSTEMI有“早期保守治療”(earlyconservativestrategy)和“早期有創(chuàng)治療”(earlyinvasivestrategy)兩種治療策略。根據(jù)早期保守治療策略，冠狀動(dòng)脈造影適用于強(qiáng)化藥物治療后仍然有心絞痛復(fù)發(fā)或負(fù)荷試驗(yàn)強(qiáng)陽性的患者。而早期有創(chuàng)治療策略是，臨床上只要沒有血運(yùn)重建的禁忌證，常規(guī)作冠狀動(dòng)脈造影，若可能，可以直接作PCI或CABG。既往對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛早期行介入術(shù)，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率高而成功率下降，因此，有人提倡介入性血管成形術(shù)的施行需推遲4～7天。但近年來在不穩(wěn)定型心絞痛介入治療中應(yīng)用新的抗血栓治療，加用低分子肝素和/或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑，使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率下降，與藥物保守治療相比，介入治療降低了住院天數(shù)和抗心絞痛藥物治療的需要。血管成形術(shù)成功后，不穩(wěn)定型心絞痛的5年存活率超過90％，其中75％的患者在此期間無心絞痛發(fā)作，而且心肌梗死的發(fā)生率與穩(wěn)定型心絞痛的患者無顯著差異。高危不穩(wěn)定型心絞痛患者主張?jiān)缙诮槿胄醒\(yùn)重建術(shù)，多能明顯緩解心肌缺血發(fā)作，改善局部和整體左心室功能。
2．冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)選擇何種血運(yùn)重建策略主要根據(jù)臨床因素、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)冠心病的嚴(yán)重程度。近期未發(fā)生過心肌梗死的難治性不穩(wěn)定型心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)死亡率為3．7％，約為穩(wěn)定型心絞痛的2倍，圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率為10％。術(shù)后每年死亡率為2％，非致死性心肌梗死發(fā)生率為每年3％～4％。手術(shù)最大的受益者是病變嚴(yán)重、往往有多支血管病變的癥狀嚴(yán)重和左心室功能不全的患者。
(四)出院和出院后治療
不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的急性期一般在2個(gè)月左右，在此期間發(fā)生心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)性最高。在急性期后的1～3個(gè)月，大多數(shù)患者的臨床過程類似慢性穩(wěn)定型心絞痛。國外一般在成功行介入治療后第2天出院，CABG后一般4～7天出院。出院后盡可能恢復(fù)正?；顒?dòng)，一般繼續(xù)應(yīng)用原來的口服藥物治療方案，目的在于改善預(yù)后(主要是阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物和ACEI，尤其在左室射血分?jǐn)?shù)＜0．4患者)，控制缺血癥狀(硝酸甘油、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑)和嚴(yán)格控制心血管危險(xiǎn)因素。根據(jù)住院期間的各種事件、治療效果和耐受性予以個(gè)體化治療。所謂ABCDE方案對(duì)于指導(dǎo)治療有幫助：A-阿司匹林和抗心絞痛；B-β受體阻滯劑和控制血壓；C-膽固醇和吸煙；D-飲食和糖尿?。籈-教育和運(yùn)動(dòng)。
