今天來說說乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的問題。各種惡性腫瘤（癌癥）骨轉(zhuǎn)移無論是診斷還是治療（指針對骨轉(zhuǎn)移本身的治療），基本原則差不多，這里以乳腺癌骨轉(zhuǎn)移作為代表，其他癌癥骨轉(zhuǎn)移也大致可參考。
理論上，癌癥可以擴散轉(zhuǎn)移到除毛發(fā)和指（趾）甲以外的全身所有器官組織部位，但不同的癌癥容易轉(zhuǎn)移的器官部位并不完全一樣，就骨轉(zhuǎn)移來說，比較容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的癌癥是乳腺癌、肺癌、腎癌、前列腺癌等。
對于容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的癌癥，要特別注意篩查骨轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)異常及時診斷并針對性處理治療。對于已經(jīng)確診的乳腺癌患者，如果發(fā)現(xiàn)以下異常，要懷疑骨轉(zhuǎn)移可能，及時做ECT骨掃描進行初篩：
?出現(xiàn)骨痛等癥狀、病理性骨折；?高鈣血癥；?堿性磷酸酶升高；?乳酸脫氫酶升高；?腫瘤標志物（CEA、CA153）升高；?影像檢查發(fā)現(xiàn)可疑骨轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。
骨ECT掃描（放射性核素掃描）是常用的骨轉(zhuǎn)移初篩方法，除了推薦用于以上可疑骨轉(zhuǎn)移患者的常規(guī)初篩，也可用于局部晚期乳腺癌（T3N1M0以上）和復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的常規(guī)檢查。
只是骨掃描異常濃聚不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷依據(jù)，骨CT、X線和MRI是判斷有無骨轉(zhuǎn)移的主要影像學診斷手段，對于骨ECT掃描初篩發(fā)現(xiàn)異常濃聚，要針對可疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進一步做CT（骨窗）、X線檢查或MRI檢查，以確認骨轉(zhuǎn)移，了解是否存在骨破壞，判斷骨破壞的嚴重程度以及脊椎穩(wěn)定性。磁共振敏感性比CT更高，但特異性低于CT，磁共振的優(yōu)勢主要在于判斷神經(jīng)血管受壓、椎體累及范圍和脊柱穩(wěn)定性方面，對判斷骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)和放療適應證很重要。不過要注意，單純MRI異常不足以診斷骨轉(zhuǎn)移，要結(jié)合其他檢查來幫助判斷。
有時還要考慮做有創(chuàng)檢查骨活檢病理檢查以協(xié)助確診骨轉(zhuǎn)移，主要是針對臨床可疑骨轉(zhuǎn)移，影像學檢查難于判斷（影像學表現(xiàn)與臨床不符時），以及單發(fā)可疑骨病灶，可針對可疑部位行骨活檢來明確是否存在骨轉(zhuǎn)移。
PET-CT有助于在臨床早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的異常信號，其敏感性和特異性都很高，但目前由于其在診斷骨轉(zhuǎn)移的價值還有待進一步研究，臨床并不常規(guī)推薦。
骨相關(guān)事件（SREs）定義：病理性骨折（椎體骨折、非椎體骨折椎體壓縮或變形）、脊髓壓迫、骨放療（因骨痛、防止病理性骨折或脊髓壓迫）、骨手術(shù)。是骨轉(zhuǎn)移常見的并發(fā)癥，嚴重影響生活質(zhì)量。其中脊髓壓迫是腫瘤急癥，要及時處理，包括請骨科專家會診、皮質(zhì)激素治療、脫水治療，以盡快解除壓迫，減少因脊髓壓迫帶來的肢體功能障礙乃至截癱風險。
診斷骨轉(zhuǎn)移怎么辦？如何治療？
骨轉(zhuǎn)移治療的主要目標是預防和治療骨相關(guān)事件，緩解疼痛，恢復功能，改善生活質(zhì)量，控制腫瘤進展，延長生存。
?抗腫瘤治療：晚期乳腺癌，全身抗腫瘤治療很關(guān)鍵，對乳腺癌來說，主要是化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療、免疫治療等，具體如何進行抗腫瘤治療要根據(jù)具體病情特別是分子分型（HER-2、ER/PR表達情況）等來決定。
對于骨轉(zhuǎn)移的療效評價，要結(jié)合癥狀、腫瘤標志物和影像學改變等綜合分析。骨ECT用于用作療效評價時如出現(xiàn)濃聚部位增多不一定是病情進展的表現(xiàn)，要加做CT骨窗，如果原溶骨病灶轉(zhuǎn)變?yōu)楣琴|(zhì)鈣化，新增部位也為骨質(zhì)鈣化表現(xiàn)者，則應評價為治療有效；如果新增部位為溶骨性破壞，則可判斷為病情進展。
?骨改良治療：骨改良藥主要包括地舒單抗、雙膦酸鹽（唑來膦酸、伊班膦酸、帕米膦酸二鈉、氯膦酸二鈉），可以預防和治療SRE（骨相關(guān)事件）。
骨改良藥用法：
地舒單抗 120mg，皮下注射，每4周給藥1次
唑來膦酸 4mg，靜脈滴注＞15分鐘，每3-4周1次。對于骨轉(zhuǎn)移病變穩(wěn)定者，連用2年后可改為每3個月1次
伊班膦酸 6mg，靜脈滴注＞2小時，每3-4周1次
負荷劑量伊班膦酸 6mg/天，連續(xù)3天靜脈滴注，以后每3-4周1次的常規(guī)用法。主要用于疼痛較重急需改善生活質(zhì)量者。
帕米膦酸二鈉 60-90mg，靜脈滴注＞2小時，每3-4周1次
氯膦酸二鈉 1600mg/天，口服；或者 1500mg（分為3-5天），靜脈滴注，每3-4周1次
骨改良藥停藥指征：
使用過程中監(jiān)測到不良反應且明確與骨改良藥相關(guān)；
治療過程中出現(xiàn)腫瘤惡化，出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移并危及生命；
臨床醫(yī)生認為有必要停藥時；
經(jīng)過治療后骨痛緩解不是停藥指征。
注意事項：
應用骨改良藥之前，要檢測血清電解質(zhì)水平，特別要關(guān)注血肌酐、血清鈣、磷酸鹽、鎂等指標。
長期使用雙膦酸鹽聯(lián)合治療時，應每天補充鈣（每天1200-1500mg）和維生素D（維生素D3 每天400-800IU）。
使用地舒單抗時，應每天補充鈣500mg和維生素D 400IU。
注意關(guān)注腎功能。雙膦酸鹽類藥物通過腎臟排泄，嚴重腎功能不全患者（肌酐清除率≤30ml/min），要根據(jù)相應的藥物說明書進行劑量調(diào)整或延長輸注時間，但輕、中度腎功能不全（肌酐清除率＞30ml/min）的患者無須調(diào)整劑量。地舒單抗使用時通常不需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，但肌酐清除率≤30ml/min或透析患者，在地舒單抗治療時要密切監(jiān)測，以防發(fā)生低鈣血癥。
少數(shù)患者在長期使用雙膦酸鹽時有發(fā)生下頜骨壞死的風險，因此使用前應常規(guī)進行口腔檢查，進行恰當?shù)念A防性治療，用藥期間要注意口腔衛(wèi)生，盡量避免拔牙等口腔手術(shù)。如果用藥期間無誘因或口腔操作后出現(xiàn)頜面部骨暴露、不能愈合，應盡早聯(lián)系?？漆t(yī)生處理。
?手術(shù)治療：是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段，骨轉(zhuǎn)移外科治療的目的是提高患者生活質(zhì)量，最大限度地解決骨轉(zhuǎn)移患者腫瘤壓迫神經(jīng)的問題，并可減輕疼痛、恢復肢體結(jié)構(gòu)和運動系統(tǒng)功能，從而改善生活質(zhì)量。
骨轉(zhuǎn)移患者要進行密切隨訪觀察以便早期及時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，對具有潛在病理性骨折的長骨做出恰當?shù)呐袛嘁詻Q定是否需要手術(shù)。建議骨轉(zhuǎn)移患者在腫瘤綜合治療的基礎(chǔ)上，及時請骨科醫(yī)生會診參與決定手術(shù)時機。
外科手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移的方法包括：單純內(nèi)固定術(shù)、病灶清除加內(nèi)固定術(shù)、病灶清除加人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓受壓后的減壓及脊椎穩(wěn)定性的重建術(shù)。
?放射治療：局部放療是骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的有效方法，治療目的是在患者有限生存期內(nèi)，預防或減輕因骨轉(zhuǎn)移灶引起的癥狀和功能障礙，也可用于姑息手術(shù)后快速進展病變的局部控制。
包括體外照射和內(nèi)照射（放射性核素治療）。
外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用有效方法，主要用于：經(jīng)疼痛管理和系統(tǒng)治療，癥狀仍持續(xù)的非承重骨的骨轉(zhuǎn)移灶、承重部位有癥狀骨轉(zhuǎn)移灶的姑息放療、已發(fā)生或?qū)l(fā)生的病理性骨折，無法耐受手術(shù)、姑息手術(shù)后快速進展的病灶的局部控制、長期生存患者寡轉(zhuǎn)移灶。
放射性核素治療，對緩解全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移有一定療效，但部分患者在核素治療后骨髓抑制發(fā)生率較高，而且恢復較慢（約需12周），可能影響后續(xù)化療的進行，因此放射性核素治療要考慮選擇合適的病例和時機。
?鎮(zhèn)痛藥治療：對于骨轉(zhuǎn)移導致的疼痛要按WHO鎮(zhèn)痛規(guī)范進行鎮(zhèn)痛治療，緩解或減輕疼痛，改善生活質(zhì)量。
參考文獻《CSCO乳腺瘤診療指南》《NCCN乳腺癌指南》
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