原創(chuàng)2023-04-27 17:30·
腫瘤放療傅醫(yī)生一、病歷摘要
患者，男，63歲。2015年2月因無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，尿線細，射程短，排尿躊躇，有尿不盡感，夜尿2～3次，伴尿頻，無尿痛、尿急。2015年2月25日查泌尿系彩超示前列腺增生，殘余尿量陽性（殘余尿量約322ml）。給予“鹽酸坦索羅辛（哈樂）”口服。2015年10月26日收住外科，查盆腔CT示前列腺增生，大小約4.7cm×4.4cm。PSA 1.240ng/ml。
2015年10月29日我院泌尿外科行經(jīng)尿道前列腺電切術，術后病理示前列腺腺泡腺癌，Gleason評分5+4=9。術后恢復可，期間出現(xiàn)全身酸痛，2015年11月17日查骨ECT示全身多發(fā)骨（顱骨、脊柱、骨盆、雙側(cè)肋骨、胸骨、雙側(cè)肩胛骨、左側(cè)肱骨、雙側(cè)股骨）放射性異常濃聚。2015年11月27日行盆腔MRI報告：前列腺外周葉及中央葉多發(fā)結節(jié)樣異常信號，結合病史，考慮前列腺癌。行胸、腰椎MRI平掃+增強：胸、腰椎體、雙側(cè)髂骨及所見雙側(cè)股骨多發(fā)結節(jié)狀異常信號影，考慮轉(zhuǎn)移灶。
2015-10-30經(jīng)尿道前列腺電切術后病理
2015-11-27盆腔MRI圖像
【臨床診斷】前列腺癌（T2N0M1，Ⅳ期）
【治療過程】
2015年11月27日開始口服比卡魯胺片（康士得）50mg 次/日，內(nèi)分泌治療（圖41-3，圖41-4）。2015年11月30日給予注射液醋酸亮丙瑞林（抑那通）3.75mg ，次/28日，去勢治療；唑來膦酸，4mg，次/28日，抗骨破壞治療；骨化三醇，0.25ug，次/日。
2015年12月1日、12月22日2016年1月12日、2016年2月2日、2016年2月24日、2016年3月16日行“多西他賽120mg 次/21天”方案化療6周期，過程順利。第四周期化療后，2016年2月24日復查盆腔MRI示現(xiàn)前列腺病灶體積較前2016年1月11日MRI大致相仿，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移與前大致相仿，淋巴結較前大致相仿。胸椎、腰椎MRI檢查示胸腰椎體、雙側(cè)髂骨及所見雙側(cè)股骨多發(fā)結節(jié)狀異常信號影，較前2015年11月26日片大致相仿，考慮轉(zhuǎn)移灶。行ECT(骨關節(jié))檢查提示（圖41-3）全身多發(fā)異常核素濃聚灶，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移，放射性濃聚較前變淡，提示治療有效。
血清睪酮變化：2015年12月1日示613.62ng/dl、2015年12月21日示60.36ng/dl、 2016年8月11日示29.82 ng/ml、2017年5月15日示:39.52ng/ml 、2018年6月14日時 39.52ng/ml。PSA變化： 2015年10月26日示1.24ng/ml、 2015年12月1日示0.749ng/ml、2016年8月11日示＜0.004 ng/ml、2017年5月15日＜0.004 ng/ml 、2018年6月14 ＜0.004 ng/ml。
患者經(jīng)過去勢、抗雄、骨膦及6周期化療后，全身疼痛癥狀較前改善，病情穩(wěn)定。目前自覺乏力、潮熱、盜汗癥狀，但日常生活自理。
2016-2-23骨ECT
2018-10-12骨ECT
2016-1-11胸椎MR
二、病例分析
（1）根據(jù)NCCN治療指南，對于腫瘤晚期患者，行多西他賽為主的全身化療有獲益；2015年8月，新英格蘭雜志發(fā)表論文Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer指出，對于高負荷的轉(zhuǎn)移性腫瘤：內(nèi)臟或多部位骨轉(zhuǎn)移（軀干骨+軀干骨以外轉(zhuǎn)移灶＞或=4處），初治時內(nèi)分泌治療+6周期多西他賽化療比單純內(nèi)分泌治療，中位生存期延長17個月；該患者給以行6周期多西他賽化療，化療過程順利，化療4周期后，全身疼痛疼痛癥狀明顯改善，復查ECT提示骨轉(zhuǎn)移灶的放射性濃聚較治療前變淡，未見新濃聚病灶；同時全脊柱MRI檢查未見腫瘤進展。
（2）有一部分前列腺癌患者血清PSA常低于4.0ng/ml，通常稱其為低血清PSA型前列腺癌。文獻表明，此類前列腺癌內(nèi)分泌治療效果不佳，發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移及局部進展是這些患者的共同特征。前列腺根治性手術是局限性前列腺癌的首選治療方案。對于局部晚期及轉(zhuǎn)移性前列腺癌，內(nèi)分泌治療依然是改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存時間，延緩轉(zhuǎn)移的有效方式。對晚期前列腺癌致后尿道梗阻的患者行經(jīng)尿道前列腺等離子電切是安全有效的姑息性治療方法，結合內(nèi)分泌治療，能有效緩解中晚期前列腺癌所致的尿路梗阻，提高了患者的生活質(zhì)量。對于轉(zhuǎn)移性腫瘤負荷較大的人群，初治時內(nèi)分泌治療+6周期多西他賽化療比單純內(nèi)分泌治療患者有生存獲益。因此，該患者確診后即行內(nèi)分泌治療同步多西他賽6周期化療，治療效果好。
（3）低血清PSA型前列腺癌患者的血清PSA不升高的原因尚不完全清楚，目前綜合已有研究發(fā)現(xiàn)血清PSA不增高的原因主要有四個方面：①檢查方法的假陰性及漏診率。PSA臨界值確定為4ng/ml本身存在一定的漏診。②不同病理類型的前列腺癌對血清PSA的影響不同。PSA升高對前列腺腺癌有較高的診斷價值，而對低分化腺癌、小細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、鱗癌等不引起PSA增高的前列腺癌參考意義不大。③低血清PSA型前列腺癌可能較局限，分期早，腫瘤細胞產(chǎn)生的PSA尚未進入血液，可能導致血清PSA不升高。④前列腺癌惡性程度及分化程度對血清PSA的影響。當腫瘤細胞分化極差時，前列腺上皮細胞抗原簇特異性發(fā)生變異、更換或缺失而失去了原有的抗原特異性，從而失去分泌PSA能力，故這類前列腺癌血清PSA值在正常值以內(nèi)。
參考資料
摘自傅志超、程惠華主編《前列腺癌病例精解》，科學技術文獻出版社，2022年5月。
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