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1、國內(nèi)外眾多指南均將ACS列為極高危

ACS是冠心病的一種，是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，以繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。不論是在住院期間還是出院后，ACS的死亡風(fēng)險都遠(yuǎn)高于穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD），其可謂是“極高危中的極高?！?。

2、ACS一年內(nèi)再發(fā)風(fēng)險最高

ACS包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）。Vagnarelli F等的研究^[1] 顯示，ACS  5年內(nèi)再發(fā)MI事件超半數(shù)是發(fā)生在1年內(nèi)的。Stone GW等^[2] 證明，對ACS進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療干預(yù)后，3年內(nèi)累計主要不良心血管事件（MACE）超過半數(shù)發(fā)生在1年內(nèi)。2016年美國心臟協(xié)會（AHA）統(tǒng)計報告^[3] 中也指出，MI患者長期存在高死亡風(fēng)險，發(fā)病后 第1年死亡風(fēng)險最高，約占5年總死亡的50%。因此，ACS后1年內(nèi)是心血管事件發(fā)生的關(guān)鍵期，應(yīng)加強(qiáng)管理，在此高危時期進(jìn)行有效的二級預(yù)防管理，為延長患者生命、提高患者生活質(zhì)量提供重要機(jī)會。

1、不穩(wěn)定斑塊破裂是ACS“始作俑者”。從發(fā)病機(jī)制來看，動脈粥樣硬化斑塊破裂是ACS心血管事件的核心問題。斑塊有穩(wěn)定和不穩(wěn)定之分，穩(wěn)定斑塊纖維帽較厚，不易破裂，但斑塊體積會不斷增大，使管腔逐漸狹窄，導(dǎo)致穩(wěn)定性心絞痛。但不穩(wěn)定斑塊像“皮薄餡大的餃子”，不穩(wěn)定斑塊纖維帽更薄、脂質(zhì)和壞死核心體積更大，更加不穩(wěn)定，容易發(fā)生破裂，這是隱藏在血管內(nèi)的“不定時炸彈”。不穩(wěn)定斑塊破裂時，脂質(zhì)進(jìn)入血管腔，引發(fā)凝血反應(yīng)形成血栓，血栓使管腔狹窄，導(dǎo)致UA、AMI，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死等。

2、ACS冠狀動脈斑塊穩(wěn)定時間需要6~12個月

ACS患者常存在冠狀動脈多支病變，不僅罪犯病變處于易損狀態(tài)，非罪犯血管也存在易損或已破裂病變。此外，ACS時炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮細(xì)胞功能低下也在不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、演變過程中起著至關(guān)重要的作用。Taguchi I等^[4]發(fā)現(xiàn)，ACS治療8~10個月后，非罪犯病變斑塊的壞死核心才變小。Takano M的研究^[5] 也提示，ACS患者非罪犯病變破裂斑塊12個月后愈合比例顯著增加。Elbaz M等^[6] 證明，ACS患者非罪犯病變6個月時仍可能存在內(nèi)皮依賴的血管舒縮功能障礙。此外，ACS后炎癥會持續(xù)6~12個月。這些因素共同決定了ACS后1年內(nèi)事件再發(fā)風(fēng)險增高。

各國指南對于ACS的二級預(yù)防推薦都非常明確， ACS患者應(yīng)早期（入院24小時內(nèi)啟動）、強(qiáng)化（強(qiáng)化劑量他汀）、長期他汀治療備受各指南推薦。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，他汀類藥物可以降低心血管再發(fā)事件和死亡率。他汀類藥物主要通過長期降脂和穩(wěn)定斑塊作用來改善心血管患者預(yù)后。多項(xiàng)研究證實(shí)，他汀還有獨(dú)立于降脂外的多效性，包括抗炎、改善內(nèi)皮功能、減少氧化應(yīng)激、預(yù)防膽固醇沉積、抗栓及擴(kuò)張冠狀動脈微血管等作用。其中，阿托伐他汀由于其鄰羥和對羥代謝產(chǎn)物的存在，在ACS患者中有明確的獲益證據(jù)。

1、ACS應(yīng)早期啟動強(qiáng)化他汀治療

2016年6月Annals of Pharmacotherapy發(fā)表了一項(xiàng)針對中國人群的關(guān)于強(qiáng)化他汀治療PCI患者臨床獲益的RCT研究^[7] （Efficacy of High-Intensity Atorvastatin for Asian Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention），該研究基于中國PCI患者人群，結(jié)果表明，行PCI的患者在術(shù)前及術(shù)后1年內(nèi)給予高強(qiáng)度阿托伐他汀治療較中等強(qiáng)度治療顯著降低MACE（包括心源性死亡，自發(fā)性心肌梗死，非預(yù)期的血運(yùn)重建）發(fā)生率，尤其是在ACS患者接受高強(qiáng)度阿托伐他汀治療將獲得更好的短期和長期臨床獲益，且在安全性方面，40 mg/d阿托伐他汀與20 mg/d阿托伐他汀相似。

2、ACS需堅(jiān)持長期他汀治療

2016年加拿大ACS患者出院后二級預(yù)防指南指出：ACS后，至少在未來的6~12個月內(nèi)，致死性和非致死性缺血性事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險仍然大幅升高。因此，在此高危時期進(jìn)行有效的二級預(yù)防管理，為延長患者生命、提高患者生活質(zhì)量提高了重要機(jī)會。RCT研究入選591例行PCI治療的ACS患者，分別給予阿托伐他汀鈣20、40 mg治療一年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)40 mg阿托伐他汀鈣組降低MACE風(fēng)險達(dá)44.5%。中國證據(jù)表明ACS患者高強(qiáng)度阿托伐他汀鈣40 mg治療1年能夠降低再發(fā)事件風(fēng)險，而且安全性良好。