急性冠脈綜合征（ACS）患者再次發(fā)生冠脈事件的風(fēng)險高，出院后 1 年總冠狀動脈事件發(fā)生率為 12.5%，2 年內(nèi)死亡率為 5.2%[1]。血脂異常是我國 ACS 患者再發(fā)心血管事件的重要危險因素之一。
為了更大程度的降低 ACS 復(fù)發(fā)風(fēng)險，需要優(yōu)化藥物使用，實(shí)現(xiàn) LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）目標(biāo)和降幅雙達(dá)標(biāo)。對此，北京大學(xué)第一醫(yī)院劉兆平教授提示：ACS 血脂管理，千萬別忽視這些細(xì)節(jié)！
劉兆平
北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師
亞太介入心臟病學(xué)會會員
中國醫(yī)師學(xué)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會動脈粥樣硬化學(xué)組成員
北京醫(yī)學(xué)會心血管內(nèi)科學(xué)會青年委員
北京醫(yī)學(xué)會介入醫(yī)學(xué)專家委員會理事
ACS 不能忽視的細(xì)節(jié)：
ACS 復(fù)發(fā)率高，需要強(qiáng)化降脂
DYSIS II 研究是一項(xiàng)針對 ACS 的真實(shí)世界研究[2]，納入了我國 28 家三級醫(yī)院的 1,103 例 ACS 患者，入院平均年齡 61.7 歲，男性占 75.0%，既往接受降脂治療比例為 19.6%，其中 29.6% 的患者屬于復(fù)發(fā) ACS，12.2% 既往發(fā)生過心肌梗死，17.9% 曾接受過再灌注治療。中位隨訪時間為 36.4 個月。
結(jié)果顯示，出院時 92% 的 ACS 患者接受他汀單藥治療，其中 67.5% 的患者接受阿托伐他汀治療，并有 9.9% 的患者接受聯(lián)合治療。隨訪 6 個月時，整體 LDL-C 達(dá)標(biāo)率為 41.2%（即 ＜ 1.8 mmol/L），聯(lián)合治療比例為 9.8%。
該研究提示，無論在住院期間還是出院后，ACS 患者他汀劑量偏低（如圖 1 所示），而阿托伐他汀日治療劑量 < 40 mg 是 LDL-C 達(dá)標(biāo)率低的預(yù)測因素之一[2]，提示為了實(shí)現(xiàn) LDL-C 目標(biāo)，需要進(jìn)一步強(qiáng)化調(diào)脂治療。
圖 1：ACS 患者不同時間段他汀治療的劑量（均換算成阿托伐他汀等效劑量）[2]
強(qiáng)化降脂要重視的細(xì)節(jié)：
LDL-C 水平和降幅要雙達(dá)標(biāo)
對于發(fā)生過 ACS 的患者，要以 LDL-C 為首要干預(yù)靶點(diǎn)，因?yàn)?LDL-C 升高是動脈粥樣硬化發(fā)生的起始因素之一，也是斑塊形成及破裂的核心機(jī)制，LDL-C 降幅與心血管風(fēng)險降低之間存在明確的線性關(guān)系。
《急性冠狀動脈綜合征患者血脂管理臨床路徑專家共識》指出[3]，ACS 患者二級預(yù)防推薦 LDL-C 水平 < 1.8 mmol/L（70 mg/dL），且較基線水平降幅 ≥ 50%；ACS 合并高風(fēng)險因素患者調(diào)脂治療目標(biāo)值為 LDL-C < 1.4 mmol/L（55 mg/dL），且較基線水平降幅 ≥ 50%。
但是目前臨床實(shí)踐中雙達(dá)標(biāo)并未廣泛應(yīng)用，仍以 LDL-C 目標(biāo)值為標(biāo)準(zhǔn)。對于已經(jīng)實(shí)現(xiàn) LDL-C 目標(biāo)值的患者，如果同時可以實(shí)現(xiàn) LDL-C 降幅 ≥ 50% 獲益更大。
實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化降脂目標(biāo)目前可有多種方案可選，包括單一強(qiáng)化他汀治療、他汀聯(lián)合依折麥布或他汀聯(lián)合 PSCK9i 等（如表 1 所示）[4]。
表 1 不同治療方案降低 LDL-C 降幅
阿托伐他汀 40 mg 是實(shí)現(xiàn)中國 ACS 患者 LDL-C 雙達(dá)標(biāo)的合理劑量
一項(xiàng)研究[5]納入 591 例中國 ACS 合并糖尿病且接受 PCI 治療的患者，分別接受阿托伐他汀 40 mg 和 20 mg 治療，治療 3 個月后發(fā)現(xiàn) 20 mg 組 LDL-C 降幅達(dá) 41.7%，40 mg 組 LDL-C 降幅達(dá) 50.5%，40 mg 組 LDL-C 達(dá)標(biāo)率高達(dá) 80.5%，而且谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高、肌痛/肌無力的發(fā)生率沒有顯著差別。
同時與 20 mg 組相比，40 mg 組 1 年主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險顯著降低了 42.5%（如圖 2 所示），顯示阿托伐他汀 40 mg 治療劑量對于中國人群具有良好療效和安全性。
圖 2：阿托伐他汀 40 mg 和 20 mg MACE 發(fā)生率比較（P = 0.018）[5]
多項(xiàng)研究和薈萃分析證實(shí)，中國 ACS 人群中阿托伐他汀 40 mg 安全性與 20 mg 相當(dāng)[6-7]，提示國人對阿托伐他汀 40 mg 耐受性良好。
既往研究顯示[8]，ASCVD 患者分別接受阿托伐他汀 40 mg 與「阿托伐他汀 20 mg + 依折麥布 10 mg」治療，治療 4 周后取得了相似的 LDL-C 降幅， ALT 升高、肌痛/肌無力的發(fā)生率沒有顯著差別。「他汀 + PSCK9i」治療能大幅降低 LDL-C 水平，不過 PSCK9i 作為新型降脂藥物存在價格較貴的問題[4]。
在我國目前社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域差距巨大的國情下，非他汀藥物，特別是 PSCK9i 可及性較差[9]，是阻礙聯(lián)合治療的一個重要因素。對此，劉兆平教授指出，對于中國大多數(shù) ACS 患者來說，強(qiáng)化他汀治療仍然是 LDL-C 雙達(dá)標(biāo)的首選策略。
小結(jié)
基于目前阿托伐他汀 40 mg 在中國人群中的療效和安全性積累了充分證據(jù)，而且醫(yī)保藥品招標(biāo)集采進(jìn)一步增強(qiáng)了其可及性，劉兆平教授指出，單一他汀治療仍然是不同層級醫(yī)院、尤其是基層醫(yī)院實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化降脂的首選策略。從說明書來看[10]，阿托伐他汀 40 mg 降低 LDL-C 幅度 50%，主要通過肝藥酶 CYP3A4 進(jìn)行代謝，藥物相互作用風(fēng)險和不良事件發(fā)生率低[11]，而且腎功能對藥物療效無影響，腎功能不全者使用時可以不必調(diào)整劑量[9]，臨床應(yīng)用更加簡便。
內(nèi)容審核：武妙蘭、徐雙雙
題圖來源：專家提供
注：文中部分觀點(diǎn)來自于專家解讀，不代表平臺觀點(diǎn)
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