康治本《傷寒論》第四十六條：陽明之為病，胃實(shí)也。
前言
一方一草·論傷寒（一）探討了康治本《傷寒論》第一條：太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。往后五期，筆者將先行對(duì)六經(jīng)提綱條文進(jìn)行探討，以方便讀者對(duì)《傷寒論》六經(jīng)病證有一個(gè)提綱式的、統(tǒng)領(lǐng)性的了解。本期探討陽明病。
條文解讀
康治本與宋本對(duì)比
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康治本《傷寒論》第四十六條“陽明之為病，胃實(shí)也?！笔顷柮鞑〉奶峋V證，與宋版《傷寒論》第一百八十條“陽明之為病，胃家實(shí)是也”，含義基本一樣?？抵伪菊撽柮鞑」菜臈l，宋本則有八十四條，是后世醫(yī)家對(duì)《傷寒論》的不斷解讀、發(fā)展和完善，但核心意義康治本已經(jīng)闡明。
何為“胃”，何為“實(shí)”
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“胃”不是臟腑辨證中的“胃”，應(yīng)該理解為人體的“里”，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的食道、胃、大小腸等。陽明病的“實(shí)”很容易僅僅理解成大便秘結(jié)這一實(shí)癥，其實(shí)含義要廣泛的多，泛指“實(shí)證、熱證”。
陽明病的具體臨床表現(xiàn)
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大便難、發(fā)熱不惡寒反惡熱、汗出、脈大有力、口渴、煩躁等。
陽明病的實(shí)質(zhì)和類方
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陽明病是病邪突破人體的太陽和少陽防線，戰(zhàn)場深陷陽明之里，此時(shí)邪最盛，人體抗病之陽氣也最盛，津液耗損不足，呈現(xiàn)里實(shí)熱證，此階段如還不能消滅病邪，人體往往會(huì)陷入陰證。陽明病一般分為經(jīng)證和腑證，經(jīng)證為單純的無形之熱在里的白虎湯類方證；腑證是熱與便結(jié)的承氣湯類方證；此外還有熱與諸病理產(chǎn)物相結(jié)合而產(chǎn)生的證候：熱與水互結(jié)的茵陳蒿湯類方證；熱與痰結(jié)的陷胸湯類方證；熱與瘀血互結(jié)的桃核承氣湯類方證。
二點(diǎn)說明
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對(duì)比太陽病，陽明病提綱證并未論及脈象?？梢娒}象在診斷陽明病時(shí)并非必須或重要的依據(jù)，而是通過癥狀即可明確予以診斷。
《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》脾胃系疾病中的胃痞、胃痛、呃逆等雖病位主要在胃，但運(yùn)用傷寒論六經(jīng)辨證，往往并不屬于陽明病范疇，而是根據(jù)各病表現(xiàn)的脈證分屬各經(jīng)或其變證。
醫(yī)屆珠玉
盧覺愚云：傷食、食中不得稱陽明病，以其無熱毒，且不作全身證候也。白虎證雖只有熱毒，然其全身證候，與陽明病為同一性質(zhì)，故亦稱為陽明病。
山田正珍云：實(shí)為邪實(shí)，乃腹?jié)M、便結(jié)之病，故曰胃家實(shí)。凡平人腸胃素虛，有邪陷之，則成三陰下利、嘔吐諸虛寒證;腸胃素實(shí)，有邪陷之，則成陽明腹?jié)M、便結(jié)、譫言妄語、身熱自汗諸實(shí)熱證。是非邪之有寒熱，皆從其人固有之虛實(shí)而化也。
湯本求真云:凡惡寒者，毒害性物質(zhì)欲從汗腺逃遁之機(jī)也，表即汗腺所在，故太陽病必惡寒，或惡寒發(fā)熱；少陽病則位置距表稍遠(yuǎn)，在于表里之間，例當(dāng)和解，不必由汗解，而猶有汗解之機(jī)，則往來寒熱是也；陽明病之位置，距汗腺尤遠(yuǎn)，乃反接近肛門，絕無汗解之望，舍攻下無他法。
瀉心醫(yī)案
患者鄭某，38歲，乃吾同學(xué)之妹，2020年11月12日在同學(xué)家首診。患者臉色略顯暗紅，大便一周以上解一次，堅(jiān)硬難以排出，心中莫名的煩躁，夜寐不安，脘腹脹，胃納差，口干口苦，口氣重，時(shí)發(fā)口腔潰瘍，舌紅脈有力略弦。處大柴胡湯加厚樸20克、芒硝6克。因藥代煎，囑其芒硝沖服，第一天兩包藥后大便若不行可連服第三包并加大芒硝用量，大便行后，停用芒硝，其它藥則繼續(xù)按常規(guī)服用。兩周后來醫(yī)院復(fù)診，大便2-3日一行，排便順，無口干口苦口氣，無煩躁，夜寐安，感覺從未有過的輕松和精神。后用大柴胡湯加減調(diào)理月余，大便保持日一行，順暢，臉色紅潤，無不適。
討論
大便難的患者，每次門診都能遇到，該病例是典型的陽明大承氣湯證。臨床面對(duì)類似病人，本人大多以大柴胡湯加減替代大承氣湯，主要有以下幾點(diǎn)考慮：一是“汗”“下”法的“中病即止”原則，便秘患者服用大承氣湯一般當(dāng)天即能排便，便秘厲害的第二天排便，服用大承氣湯的排便效力相當(dāng)強(qiáng)，且奇臭異常，需要較好護(hù)理，否則可能導(dǎo)致拉稀不止，產(chǎn)生變證；二是大柴胡湯加厚樸、芒硝后，取大柴胡湯合大承氣湯之意，但芒硝用量較少，總藥味增加，能和緩攻下效力，囑宿便排出后即停用芒硝，以防過度下利；三是，便秘患者一般都有津液損傷或素體陽盛，在宿便排出后，仍需一段時(shí)間調(diào)理。停用芒硝，即用大柴胡湯（此時(shí)多一味厚樸）對(duì)里實(shí)證進(jìn)行調(diào)理。另外，醫(yī)保規(guī)定必須要5味藥以上才能開出處方，也給臨床醫(yī)生尤其是經(jīng)方醫(yī)生帶來很多的困惑，不得不對(duì)經(jīng)方進(jìn)行加減或合方。
瀉心芻議
六經(jīng)之義：
《傷寒論》六經(jīng)名稱雖然與《靈樞》的經(jīng)脈名稱相同，但含義完全不同?！秱摗返牧?jīng)是古人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、分類和概括，按疾病的病位、病性和治則將疾病分成六類，借六經(jīng)進(jìn)行命名。其與疾病的傳變無關(guān)，六經(jīng)之間雖然存在疾病傳變和規(guī)律，但并非按經(jīng)脈的傳變順序進(jìn)行，在臨床中大量病例存在直中、并病、合病及兼證等情況?！秱摗妨?jīng)的命名直接體現(xiàn)了病位和病性，隱含著治法，如太陽病，表明疾病病位在表，病性屬陽，治法為“汗”，六經(jīng)病位、病性及治則見下表。
病位 | 病性 | 治則 | |
太陽病 | 表 | 陽 | 汗 |
少陰病 | 陰 | 溫 | |
陽明病 | 里 | 陽 | 瀉 |
太陰病 | 陰 | 溫 | |
少陽病 | 半表半里 | 陽 | 和 |
厥陰病 | 陰 | 溫 |
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