少陽(yáng)病篇/少陽(yáng)病的兼變證/大柴胡湯適應(yīng)證
少陽(yáng)病的第三個(gè)方子是大柴胡湯證。
我們學(xué)習(xí)大柴胡湯的適應(yīng)證，我想換一種方法，先看方解，然后再看它的適應(yīng)證，大柴胡湯是由什么藥物組成的呢？打開(kāi)講義145頁(yè)，第103條，
《傷寒論》“大柴胡湯方 柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗）生姜五兩（切） 枳實(shí)四枚（炙） 大棗十 二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯?！?/font>
柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗，這是小柴胡湯去掉了人參和甘草。把兩個(gè)補(bǔ)氣的藥去掉了。加，芍藥、枳實(shí)，在方子里頭沒(méi)有說(shuō)大黃。
? 實(shí)際上大柴胡湯這張方子應(yīng)當(dāng)是有大黃的，這就是說(shuō)，原書它就是這樣的，但是其他地方的大柴胡湯都是有大黃的，但是《翻刻宋版?zhèn)摗吩谶@個(gè)地方，宋版原書里就沒(méi)有大黃，所以后面有一句話，說(shuō)，“一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯?！奔热皇墙写蟛窈鷾欢ㄒ写簏S。
大黃和枳實(shí)這是半個(gè)承氣湯，或者說(shuō)是半個(gè)大承氣湯吧，再加芒硝和厚樸這不就是大承氣湯嗎。
加芍藥養(yǎng)血柔筋，緩急解痙。所以從方藥組成來(lái)看，它以小柴胡湯為基礎(chǔ)，它肯定有和解少陽(yáng)的作用，它又加了半個(gè)大承氣湯，那它肯定有清泄陽(yáng)明的效果，因此大柴胡湯的第一個(gè)適應(yīng)證，就是少陽(yáng)不和，兼陽(yáng)明里實(shí)。
* 大柴胡湯的適應(yīng)證之一，
是少陽(yáng)不和，兼陽(yáng)明里實(shí)，這樣的條文，在《傷寒論》中，哪一條是呢？一個(gè)是147頁(yè)，第104條。
《傷寒論》“一 0 四、傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！?/font>
“胸脅滿而嘔”- 這是少陽(yáng)經(jīng)氣不利，嘔吐，是膽熱犯胃，這顯然是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪，經(jīng)氣不利證候的表現(xiàn)，經(jīng)腑同病。
“日晡所發(fā)潮熱”- 這是典型的陽(yáng)明里實(shí)證的熱型，我們?cè)陉?yáng)明病篇不是有那么一句話嗎“其熱不潮，未可與承氣湯”所以有潮熱，這是典型的陽(yáng)明腑實(shí)癥的熱型。
這就是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)，如果要用大柴胡湯來(lái)和解少陽(yáng)，清泄陽(yáng)明的話，還需要有一個(gè)癥狀，那就是大便秘結(jié)，大便不通。所以第104條的前半條“胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱”再加上不大便，這就是大柴胡湯的適應(yīng)證之一。是少陽(yáng)不和，兼有陽(yáng)明里實(shí)，我想大家沒(méi)有疑義吧。
“胸脅悶而嘔”肯定是少陽(yáng)病，“日晡所發(fā)潮熱”肯定是陽(yáng)明病，再加上一個(gè)不大便。如果再結(jié)合我們前面所講的那個(gè)陽(yáng)明病兼有少陽(yáng)不和，舌上白苔者，用小柴胡湯。如果結(jié)合那條來(lái)看的話，我們給這個(gè)證候再補(bǔ)充一個(gè)癥狀就是舌苔黃燥，這就有了四個(gè)癥狀。
胸脅滿而嘔、日晡所發(fā)潮熱、不大便、舌苔黃燥。這就是大柴胡湯的適應(yīng)證。
非常遺憾的是，第104條，這樣一個(gè)大柴胡湯的適應(yīng)證，別的醫(yī)生用過(guò)辛熱的瀉下劑，用過(guò)瀉下劑以后，大便通了，病人有輕度的下利，可是邪熱沒(méi)有去，所以這個(gè)時(shí)候就不再用大柴胡湯了。而用柴胡加芒硝湯，關(guān)于柴胡加芒硝湯的適應(yīng)證，我們下面講104條的時(shí)候再具體講。
我們現(xiàn)在說(shuō)的，第104條的前半段，這個(gè)病最開(kāi)始的階段，是一個(gè)大柴胡湯的適應(yīng)證，是指的少陽(yáng)不和，兼有陽(yáng)明里實(shí)，好，這是一條。
還有一個(gè)是74頁(yè)，第136條，
《傷寒論》“一三六、傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！?/font>
我們?cè)谶@里，是用大柴胡湯和大結(jié)胸證相鑒別的，
“熱結(jié)在里”- 這個(gè)熱邪在里，我們講這一條的時(shí)候，已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，是熱結(jié)在陽(yáng)明。
“復(fù)往來(lái)寒熱”- 這顯然是少陽(yáng)經(jīng)有寒邪，正邪交爭(zhēng)，互有進(jìn)退，才出現(xiàn)了往來(lái)寒熱。
因此這里的證候也是一個(gè)少陽(yáng)不和，兼有陽(yáng)明里實(shí)。當(dāng)然要用大柴胡湯治療了。所以《傷寒論》中，大柴胡湯的適應(yīng)證之一是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)，見(jiàn)于104條，見(jiàn)于136條。
* 大柴胡湯的適應(yīng)證之二，
是少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證，應(yīng)當(dāng)說(shuō)，少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證這個(gè)名詞，我們的教材并沒(méi)有提出來(lái)過(guò)，見(jiàn)于第103條，看講義145頁(yè)。
《傷寒論》“一 0 三、太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！?/font>
“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯”- 這一段是講這個(gè)病人的一個(gè)簡(jiǎn)單的病史。
所謂太陽(yáng)病過(guò)經(jīng)十余日，也就是說(shuō)，一個(gè)太陽(yáng)病，邪氣已經(jīng)離開(kāi)太陽(yáng)經(jīng)十多天了，醫(yī)生反而用了兩三次的瀉下的方法，多次的瀉下的方法，有過(guò)了四五天，病程雖然拖的很長(zhǎng)，但是如果柴胡湯證仍然存在的話，有是證用是方，你還可以繼續(xù)給他用小柴胡湯。這個(gè)就沒(méi)有什么問(wèn)題了。
下面就講，病情發(fā)生了新的變化，
“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也”- 這個(gè)時(shí)候就不是用小柴胡湯能夠解決的問(wèn)題了。
不少人認(rèn)為，這里的“嘔不止，心下急”和“郁郁微煩”是少陽(yáng)兼有陽(yáng)明里實(shí)，就“嘔不止”這個(gè)癥狀來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為是少陽(yáng)病小柴胡湯證，“心煩喜嘔”喜嘔這個(gè)癥狀的加重，它不是陽(yáng)明里實(shí)的臨床特征。
? 我們?cè)谥v陽(yáng)明腑實(shí)證的時(shí)候，陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)中有嘔吐嗎？有沒(méi)有？陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)中有嘔吐嗎？沒(méi)有吧，不僅沒(méi)有，還有一句話說(shuō)，“陽(yáng)明病其人嘔多，不可下”所以嘔吐這個(gè)證候，不僅不是陽(yáng)明病的本證，而且在陽(yáng)明病的病程中見(jiàn)到嘔吐的你還應(yīng)當(dāng)禁用承氣湯瀉下。所以你不能把“嘔不止”當(dāng)成陽(yáng)明病，那絕不是陽(yáng)明病的臨床表現(xiàn)。
“心下急”是陽(yáng)明病嗎？ 我們?cè)趯W(xué)習(xí)陽(yáng)明病的時(shí)候，三個(gè)承氣湯證，它腹部的實(shí)證表現(xiàn)是腹?jié)M，腹脹滿，腹大滿不通，繞臍痛，腹?jié)M痛。繞臍痛，腹?jié)M痛，那一個(gè)提到了心下了呢？ 都沒(méi)有。
所以陽(yáng)明腑實(shí)證的病位，在腹部而不是在心下，陽(yáng)明腑實(shí)證的病位不僅不在心下。而且還有一條，說(shuō)，“陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可下”還記得吧，所以絕對(duì)不能把“心下急”，也就是心下拘急疼痛這個(gè)癥狀當(dāng)作陽(yáng)明腑實(shí)證。
? 那么心下急這個(gè)癥狀，應(yīng)當(dāng)是小柴胡湯適應(yīng)證的那個(gè)，心下支結(jié)的這個(gè)癥狀的加重。我們?cè)谥v柴胡桂枝湯適應(yīng)證的時(shí)候，不是有一個(gè)心下支結(jié)嗎，你看第146條，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”就是胃脘部有一種支撐的結(jié)滯的一種感覺(jué)，那應(yīng)當(dāng)是這個(gè)癥狀的加重，心下拘急疼痛，應(yīng)當(dāng)是小柴胡湯證心下支結(jié)這個(gè)癥狀的加重。
所以“嘔不止，心下急”從病位來(lái)說(shuō)，沒(méi)有離開(kāi)少陽(yáng)，
“嘔不止”- 是喜嘔的加重，
“心下急”- 心下拘急疼痛不能忍受，是心下支結(jié)的加重。病位沒(méi)有離開(kāi)少陽(yáng)，顯然也沒(méi)有入陽(yáng)明。
那為什么癥狀加重了呢？
這是由于少陽(yáng)膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)。這個(gè)話似曾相識(shí)，邪熱與膽腑精汁相合而形成少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證。
陽(yáng)明胃腸屬于六腑之一，少陽(yáng)膽腑也屬于六腑之一，
* 邪在陽(yáng)明，因熱傷津，津傷化燥，熱和陽(yáng)明的糟粕相結(jié)，我們把它叫做陽(yáng)明腑實(shí)證。
* 熱在膽腑，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，那是熱邪和膽腑的精汁相結(jié)，膽汁濃縮，這就形成了少陽(yáng)膽腑的熱實(shí)證。
這個(gè)概念你們可能過(guò)去沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)，這基本上是我提出來(lái)的，這相當(dāng)于什么病呢？ 就是我們今天見(jiàn)到的急性膽囊炎，膽道結(jié)石的急性發(fā)作，以至急性胰腺炎。
大家想一想，急性膽囊炎也罷，膽道結(jié)石的急性發(fā)作也罷，急性胰腺炎也罷，你能把它診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證嗎？ 不能把它診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證。
? 另外，這些證候都有一個(gè)特點(diǎn)它的病變的部位在心下而不是在腹部，你看都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看膽絞痛的病人，胰腺炎的病人，那病變的部位不都是在心下嗎？
另外，急性膽囊炎，膽道結(jié)石的急性發(fā)作和胰腺炎的病人不都有嘔吐不止嗎？ 都有嘔吐不止。 所以這里所說(shuō)的嘔不止，心下急，病位不在陽(yáng)明，而仍然在膽腑，只不過(guò)，小柴胡湯適應(yīng)證那是一個(gè)膽腑郁熱證，而大柴胡湯適應(yīng)證，是一個(gè)膽腑的熱實(shí)證。
陽(yáng)明有熱證，那就是白虎湯證，白虎加人參湯證。
陽(yáng)明也有腑實(shí)證，那就是三承氣湯證。
少陽(yáng)病有熱證，那就是小柴胡湯證。其實(shí)，
少陽(yáng)病也應(yīng)當(dāng)有腑實(shí)證，膽也屬于六腑之一呀，只不過(guò)我們以前的醫(yī)生沒(méi)有提出過(guò)，少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證這個(gè)說(shuō)法。
?
因?yàn)榇_實(shí)我們不能把心下急和嘔不止這兩個(gè)癥狀歸屬于陽(yáng)明，所以我把它看成是大柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證。叫做少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證。
大柴胡湯，用小柴胡湯來(lái)清解少陽(yáng)的熱，畢竟是熱已經(jīng)和膽腑中的精汁相結(jié)，而出現(xiàn)了實(shí)象，所以才加上大黃，加上枳實(shí)使膽腑的實(shí)熱邪氣通過(guò)腸道排出體外，你要給邪氣以出路啊，膽汁它就是排入腸道的啊，排入十二指腸的，所以膽腑的實(shí)熱邪氣，也用大黃、枳實(shí)通過(guò)消化道來(lái)排出體外。
這種病你不用管它大便如何，它病不在陽(yáng)明，用芍藥顯然是養(yǎng)血柔筋，緩急止痛，來(lái)治療這種膽絞痛，治療胰腺炎這種上腹部痛。
至于這條里的
“郁郁微煩”- 這是邪熱和膽腑的精汁相結(jié)，邪熱就內(nèi)收，內(nèi)斂，內(nèi)聚。因此，通常情況下，他表現(xiàn)不了更多的煩，熱邪內(nèi)郁，內(nèi)聚，和膽腑精汁相結(jié)，從表面現(xiàn)象來(lái)看，心煩的癥狀反而不太重了，所以他就郁郁微煩。
“為未解也，與大柴胡湯下之則愈”－ 下什么呢？不是下陽(yáng)明的里實(shí)，而是下少陽(yáng)膽腑的實(shí)熱邪氣。
少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證，第165條講的還是這個(gè)問(wèn)題，
《傷寒論》“一六五、傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！?/font>
“傷寒發(fā)熱，汗出不解”- 首先一個(gè)外感病，有發(fā)熱，出了汗之后，發(fā)熱并沒(méi)有緩解。
“心中痞硬”- 這是少陽(yáng)實(shí)熱邪氣，郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn)。
“嘔吐” - 是膽熱犯胃，也就是我們剛才第103條的那個(gè)嘔不止，膽腑實(shí)火犯胃，胃氣上逆，必然嘔吐。
“而下利者”- 這個(gè)下利，是膽腑實(shí)火下迫腸道，就出現(xiàn)了下利。
你看急性膽囊炎的病人，膽道結(jié)石急性發(fā)作的病人，沒(méi)有不嘔吐下利的，急性胰腺炎的病人也沒(méi)有不嘔吐下利的，所以這里描述的不是陽(yáng)明腑實(shí)證，而就是一個(gè)膽腑的熱證，膽腑的實(shí)證，這是大柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證，治療膽腑熱實(shí)證。
* 大柴胡湯的第三個(gè)適應(yīng)證，代承氣湯用于治療陽(yáng)明腑實(shí)證和雜病的腹?jié)M，雜病腹?jié)M是實(shí)證。
大柴胡湯的這個(gè)適應(yīng)證，不見(jiàn)于六經(jīng)病證篇，六經(jīng)病證篇里沒(méi)有，少陽(yáng)病篇里也沒(méi)有，而在我們《傷寒論》后八篇的那個(gè)“辯可下病脈證并治篇”里。
辯可下病脈證并治篇”里頭說(shuō)“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之”在六經(jīng)病證篇不是說(shuō)，“宜大承氣湯嗎”，在“可下病脈證并治篇”說(shuō)，“宜大柴胡湯”。
“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大柴胡湯?！?br style="FONT-FAMILY: "> “病腹中滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯?！边@說(shuō)明什么？ 說(shuō)明大柴胡湯可以替代大承氣湯來(lái)用。
“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之”在陽(yáng)明病篇說(shuō)“宜服大承氣湯”可是在“可下病脈證并治篇”說(shuō)，“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯”。
所以我們?cè)谂R床上，不要光把大柴胡湯，當(dāng)成治療少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)的一個(gè)方子，而也可以想到它可以代替大承氣湯來(lái)用，還可以代替調(diào)胃承氣湯來(lái)用，在“辯可下病脈證并治篇”里頭，原文我在這里不再引用了，用它來(lái)代替調(diào)胃承氣湯，因?yàn)樗扔袨a熱導(dǎo)實(shí)的作用又有宣通氣機(jī)的作用。
* 第四個(gè)適應(yīng)證，大柴胡湯用于治療差后復(fù)發(fā)熱而脈沉實(shí)者。
大病好了之后，由于各種原因造成了病情的復(fù)發(fā)，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這個(gè)時(shí)候，仲景用了一個(gè)非常簡(jiǎn)單的方法，來(lái)治療病后的復(fù)發(fā)熱。怎么簡(jiǎn)單呢？
脈浮者，就用發(fā)汗的方法；
脈沉實(shí)者，就用瀉下的方法；
脈不浮不沉的，通通用小柴胡湯。
這個(gè)內(nèi)容我上次在講小柴胡湯適應(yīng)證的時(shí)候，已經(jīng)談到過(guò)，但是在六經(jīng)病證當(dāng)中，沒(méi)有提到發(fā)汗用什么方子，瀉下用什么方子？
仍然是后八篇中的“辯可汗病脈證并治篇”里頭說(shuō)，
“病后復(fù)發(fā)熱，脈浮的，發(fā)汗用桂枝湯”。
在“辯可下病脈證并治篇”里頭說(shuō)，
“病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí)的”應(yīng)當(dāng)用下法，用什么方子呢？用大柴胡湯。不用承氣湯而用大柴胡湯。
大柴胡湯和樞機(jī)，解郁結(jié)，瀉里實(shí)，對(duì)于病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí)，見(jiàn)有里實(shí)的，用大柴胡湯，既兼有小柴胡湯的解熱效果，又兼有承氣湯的瀉實(shí)作用，所以用大柴胡湯是非常合適的。
* 第五個(gè)適應(yīng)證，大柴胡湯用于治熱厥屬于里熱實(shí)證的。
這也不見(jiàn)于六經(jīng)病證篇，在六經(jīng)病證篇的厥陰病篇提到了熱厥。
熱厥是什么證候呢？
我們?cè)谥v太陽(yáng)病篇的“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”的時(shí)候曾經(jīng)提到過(guò)。
所謂熱厥，是陽(yáng)熱邪氣內(nèi)伏，陽(yáng)熱邪氣內(nèi)閉、內(nèi)郁，然后使陽(yáng)氣不能外達(dá)，于是乎表現(xiàn)了手腳發(fā)涼，一摸手腳是涼的，這就是身大寒，可是病人胸腹部灼熱，舌紅口渴，變干尿赤，反不欲近衣，這就提示了是個(gè)真熱假寒證，這是個(gè)熱邪內(nèi)閉，熱邪內(nèi)伏，使陽(yáng)氣不能外達(dá)的一個(gè)證候，這種證候，在厥陰病篇把它叫做熱厥。
對(duì)于熱厥證的治療，
* 如果熱厥，里熱沒(méi)有成實(shí)的，用清法，用白虎湯，我們?cè)谥v陽(yáng)明病篇的白虎湯適應(yīng)證的時(shí)候，曾經(jīng)提到過(guò)一句話“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”那就是熱厥，里熱沒(méi)有成實(shí)的，我們用清法。
* 如果熱厥，里熱已經(jīng)成實(shí)的，我們用那個(gè)方子來(lái)治療呢？大柴胡湯是最好的。因?yàn)?，大柴胡湯不僅可以瀉在里的實(shí)熱，而且它還可以和樞機(jī)，暢氣機(jī)，解決熱邪內(nèi)閉內(nèi)郁而使陽(yáng)氣內(nèi)郁不能外達(dá)的這種氣機(jī)疏泄不利的問(wèn)題，這是我們從《傷寒論》中學(xué)習(xí)到的大柴胡湯的適應(yīng)證。
因?yàn)橐院笪覀兙筒辉儆龅酱蟛窈鷾?，所以我就說(shuō)的多一些，這絕不是我們《傷寒論講義》教材中，在這所列的簡(jiǎn)單的兩條，能夠概括的內(nèi)容。
我們?cè)趯W(xué)第103條的時(shí)候，要特別注意，“嘔不止”不少陽(yáng)明病，“心下急”不是陽(yáng)明病。
如果把嘔不止和心下拘急疼痛當(dāng)作陽(yáng)明病的話，那么我們對(duì)陽(yáng)明病的基本癥狀表現(xiàn)，對(duì)陽(yáng)明病的基本概念就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的混淆，特別注意，“陽(yáng)明病，其人嘔多，不可下”也要特別注意“陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可下”所以我們絕不能把嘔不止、心下拘急疼痛當(dāng)成陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)。
我們?cè)趯W(xué)第165條的時(shí)候，主要到這里頭有一個(gè)“心中痞硬”?！靶闹衅τ病边@個(gè)癥狀，很容易使我們和我們以前學(xué)過(guò)的心下痞的證候相混淆。
這里又有嘔吐，又有下利，把這一條單獨(dú)列出來(lái)的話，你很可能會(huì)用瀉心湯，你看“心中痞硬，嘔吐而下利者”讓你填空填原文的話，你很可能填，半夏瀉心湯主之。我們題庫(kù)就有這樣的題啊。把這道題列出來(lái)，讓你去選擇，好多同學(xué)看到這個(gè)題，都選成半夏瀉心湯來(lái)治療。
這就需要我們把這個(gè)原文特別熟悉，原文是“傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。
到此為止，在《傷寒論》中一共有10個(gè)方子，10個(gè)方證，出現(xiàn)過(guò)心下痞，或者心中痞硬，我們回憶一下都是那些方證。
首先是5個(gè)瀉心湯證，那就是，
?* 大黃黃連瀉心湯證、
* 附子瀉心湯證、
* 半夏瀉心湯證、* 生姜瀉心湯證、
* 甘草瀉心湯證。
* 還有旋覆代赭湯證。
以上六個(gè)方證，是以心下痞，或者心下痞硬為主證的。
除此之外，還有4個(gè)方證，它們雖然不是以心下痞為主證，但是在它們的病程中都可能兼見(jiàn)心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞硬。這四個(gè)方證，
* 首先是，桂枝人參湯證，那是一個(gè)里虛寒的下利又伴隨有表證的發(fā)熱，張仲景把它叫做協(xié)熱而利。
在桂枝人參湯適應(yīng)證中出現(xiàn)的那個(gè)心下痞是由于脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕凝滯于中焦所造成的，這個(gè)證候不是桂枝人參湯適應(yīng)證的最主要的癥狀，它的最主要的癥狀是里虛寒的下利又兼有表證的發(fā)熱。
* 另外，我們?cè)趯W(xué)習(xí)太陽(yáng)病篇類證的時(shí)候，學(xué)到過(guò)十棗湯證。
十棗湯的適應(yīng)證是水停胸脅，在《金匱要略》里把它叫做懸飲。由于水邪阻滯中焦氣機(jī)，可以兼見(jiàn)心中痞硬，因此心中痞硬這個(gè)癥狀，對(duì)于十棗湯證來(lái)說(shuō)，它也是個(gè)兼證，或者是或見(jiàn)證，也不是主證。
* 我們?cè)趯W(xué)太陽(yáng)蓄水證的時(shí)候，曾經(jīng)提到太陽(yáng)蓄水，下竅不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滯中焦氣機(jī)，可以兼見(jiàn)心下痞，所以五苓散證中可以出現(xiàn)心下痞。
* 再有一個(gè)方證，就是我們剛學(xué)到的大柴胡湯的適應(yīng)證，由于膽腑實(shí)熱邪氣阻滯，我們?cè)谶@個(gè)熱字前面一定要加個(gè)實(shí)字，實(shí)熱邪氣阻滯膽腑氣機(jī)，就出現(xiàn)了心下氣機(jī)壅遏，而見(jiàn)到心中痞硬。
我們后面提到的這4個(gè)方證，應(yīng)當(dāng)說(shuō)，心下痞硬也罷，心中痞硬也罷，不是它們特別關(guān)鍵的癥狀，所以我們后面這4個(gè)方證沒(méi)有歸屬于心下痞的范圍來(lái)討論，這是應(yīng)當(dāng)提醒大家注意的。
大柴胡湯在現(xiàn)代臨床上怎么應(yīng)用？
* 首先治療急性膽囊炎，急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作，應(yīng)當(dāng)說(shuō)對(duì)于膽囊結(jié)石排石的效果比較差，對(duì)于膽道結(jié)石尤其是膽道結(jié)石急性發(fā)作的時(shí)候，向我上次曾經(jīng)給大家提到的寒戰(zhàn)高熱，膽絞痛，黃疸，這三聯(lián)綜合征周期性發(fā)作的時(shí)候，這叫夏科氏綜合征，這是典型的膽道結(jié)石，它包括肝內(nèi)膽管的，膽管的，膽總管的結(jié)石，我們都叫做膽道結(jié)石，這是膽道結(jié)石急性發(fā)作的一種表現(xiàn)。
膽絞痛急性發(fā)作的時(shí)候，我們用大柴胡湯，加芒硝、金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、郁金，四金湯，它有很好的治療效果。
如果疼痛重的，膽絞痛重的，我們可以加元胡、加川楝子。不過(guò)對(duì)川楝子這個(gè)藥，我有點(diǎn)不太喜歡它，川楝子里有川楝子素，如果他胃里有小的潰瘍的話，它能夠引發(fā)胃痛，所以對(duì)于一些胃潰瘍的病人，有胃痛，你想止痛的話，用元胡可以，千萬(wàn)不要用川楝子，用上川楝子他疼痛會(huì)加重，所以在這里膽絞痛雖然可以考慮用金鈴子散，就是川楝和元胡，但是，如果他有胃的毛病的話，川楝子這個(gè)藥慎用，蒲黃五靈脂也是一個(gè)止痛的小方，但是五靈脂這個(gè)藥，煮在藥湯子里又臊又臭，而且五靈脂到底能起多的大作用我也表示懷疑，所以五靈脂我也不用，川楝子也很少用，木通這個(gè)藥我現(xiàn)在也不用。
某一個(gè)醫(yī)院有一個(gè)老大夫，他有個(gè)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為熱的肝火常盛，你看北京市公共汽車上，大馬路上經(jīng)常吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎么辦呢？常吃龍膽瀉肝丸，結(jié)果我們北方好多藥廠生產(chǎn)的這個(gè)龍膽瀉肝丸里頭，都是用的關(guān)木通，關(guān)木通是馬兜鈴科的植物，結(jié)果長(zhǎng)期作保健品來(lái)吃的話，導(dǎo)致了腎功能的衰竭，這叫馬兜鈴酸性腎病，結(jié)果這位老大夫的家里頭，大概孩子輩的兒子閨女輩的有兩個(gè)尿毒癥，孫子外孫子輩的也有兩個(gè)尿毒癥，其中一個(gè)死了，兩個(gè)在作透析，這種教訓(xùn)我們應(yīng)當(dāng)記取，其實(shí)，對(duì)于馬兜鈴酸，有的人對(duì)于它并不敏感，你即使吃了它也不會(huì)引起馬兜鈴性腎病，可是有的人就對(duì)它非常敏感，什么樣的人對(duì)它敏感，什么樣的人對(duì)它不敏感，我們現(xiàn)在還沒(méi)有能夠找到甄別的這種方法，所以要是這樣的話，這類的藥我們寧可不用，也不要給病人帶來(lái)不應(yīng)有的損害。
大柴胡湯用于治療急性膽囊炎，急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作，用它加四金，加芒硝，疼痛重的加元胡，川楝子。
* 大柴胡湯也用于重證急性肝炎的治，重證急性肝炎在治療的過(guò)程中，我們常常加茵陳，茵陳可以用到30克，50克，100克這是一天的量，比張仲景那個(gè)時(shí)候用大量要多，大多了。
* 大柴胡湯還可以治療急性闌尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。
* 當(dāng)然大柴胡湯也可以單純性的腸梗阻，我在這里說(shuō)了，大承氣湯用于治療陽(yáng)明腑實(shí)證，這是熱病，治療雜病的腹?jié)M屬于實(shí)證的，這就是單純性腸梗阻，“腹滿不減，減不足言，按之痛”這就是雜病腹?jié)M的實(shí)證，用大柴胡湯來(lái)治療。
它和承氣湯來(lái)比較有什么優(yōu)勢(shì)呢？因?yàn)樗惺柰鈾C(jī)的藥，又有通腑瀉濁的藥，這樣結(jié)合起來(lái)，它比單純用承氣湯的這種通腑瀉濁導(dǎo)熱似乎更加穩(wěn)妥，所以我非常建議今后遇到單純性腸梗阻你首選大柴胡湯。
* 天津南開(kāi)醫(yī)院有一個(gè)清胰湯，這是很著名的治療急腹癥的一個(gè)方子，它治療胰腺炎400余例，當(dāng)然在急性期，它要配合輸液，和相應(yīng)的西醫(yī)的保守療法，效果顯著，這個(gè)清胰湯是什么藥物組成的呢？
它有：柴胡、黃芩、芍藥、大黃，你看大柴胡湯的關(guān)鍵的藥它都有了。柴胡、黃芩是小柴胡湯。芍藥、大黃，再加枳實(shí)，那不就是大柴胡湯的另外三個(gè)關(guān)鍵的藥嗎。
柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝，這就是天津南開(kāi)醫(yī)院的清胰湯，它在臨床上隨機(jī)選擇了400余例的急性胰腺炎的病人，它有報(bào)道的，療效很好。
所以你看大柴胡湯的主要的適應(yīng)證，我覺(jué)得不是第一個(gè)而是第二個(gè)，那就是少陽(yáng)膽腑的熱實(shí)證。
大柴胡湯的適應(yīng)證我們就談完了。
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? 我們說(shuō)少陽(yáng)病，應(yīng)當(dāng)禁吐、禁汗、禁下，這是少陽(yáng)病在治療上應(yīng)當(dāng)特別注意的問(wèn)題，因?yàn)楹雇孪聦?duì)于少陽(yáng)的邪氣起不到祛除作用，只能損傷少陽(yáng)的正氣。
少陽(yáng)又是個(gè)小陽(yáng)，又是個(gè)弱陽(yáng)，經(jīng)不起打擊，所以少陽(yáng)病要禁汗、禁吐、禁下，但是當(dāng)少陽(yáng)兼有表證，光用小柴胡湯不能夠達(dá)到疏表邪的效果的時(shí)候，可以在和解的基礎(chǔ)上配合發(fā)汗，當(dāng)少陽(yáng)兼有里實(shí)證，光用小柴胡湯不能夠達(dá)到通里的目的的時(shí)候，你可以配合通下的藥，只是在以和解的基礎(chǔ)上兼以發(fā)汗，兼以解表，兼以瀉下，兼以通里，這不算違反少陽(yáng)三禁，但是有一個(gè)前提，一定要以和解為先導(dǎo)，一定要以治療少陽(yáng)為基礎(chǔ)，為治療少陽(yáng)來(lái)讓路，而不能單獨(dú)的用汗，單獨(dú)的用下，這是我們應(yīng)當(dāng)特別注意的問(wèn)題。
少陽(yáng)病，可以兼有太陽(yáng)表證，可以兼有陽(yáng)明里實(shí)證，也可以兼有太陰脾虛證，如果兼有太陰脾虛證的話，我們用什么呢？我們下次可再談。
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