肱骨大結(jié)節(jié)骨折在臨床上較常見，好發(fā)于中年男性，發(fā)病率約占肱骨近端骨折的20%。肱骨大結(jié)節(jié)骨折的內(nèi)固定方式較多，骨科醫(yī)生在治療方案的選擇上，應(yīng)對患者個體諸多因素進行綜合評估，選擇最佳方案。今天，就來介紹一下肱骨大結(jié)節(jié)骨折切開復(fù)位空心釘(張力帶)固定的手術(shù)技巧。
體位與術(shù)前準(zhǔn)備
沙灘椅位，軀干置于床的邊緣，背后放一軟墊使患者稍微向?qū)?cè)傾斜，沿床的側(cè)面放一透射線的上肢托或肩托。
切口體表投影
用Marker筆標(biāo)記出鎖骨、肩峰、肩胛岡和喙突的骨性標(biāo)志。
肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路：自肩峰外側(cè)向遠端5cm內(nèi)切口，劈三角肌入路，顯露移位的肱骨大結(jié)節(jié)；
該入路位置較深、損傷腋神經(jīng)的危險較大，術(shù)前應(yīng)標(biāo)記好腋神經(jīng)走行的區(qū)域：肩峰下5cm處以遠的寬2cm的區(qū)域。
A：肩外側(cè)經(jīng)三角肌入路體表投影；
B：在切皮前，應(yīng)該標(biāo)志腋神經(jīng)的危險區(qū)，為肩峰下5cm處以遠的寬2cm的區(qū)域。
手術(shù)入路
在標(biāo)記的安全區(qū)外，自肩峰向下沿肱骨長軸取5cm切口，切開皮膚及皮下組織。
沿肌纖維走行方向劈開三角肌，可以顯露出其深方的肩峰下滑囊，注意在劈開的三角肌的下端頂點縫一針保護線，避免切口向下撕裂損傷腋神經(jīng)。
切開肩峰下關(guān)節(jié)囊，顯露出肱骨的上外側(cè)部。
A：切開皮膚及皮下，注意不要延長切口超過安全區(qū)域，沿肌纖維走行劈開三角?。?/p>
B：劈開三角肌，可以顯露出肩峰下滑囊，注意在切口下方劈開三角肌的頂點處縫合一針，避免進一步撕裂損傷腋神經(jīng)；
C：切開肩峰下滑囊，顯示肱骨頭上外側(cè)部。
骨折的復(fù)位和固定技巧
在岡上肌肌腱止點腱骨交界處縫置不可吸收縫線。
牽拉留置的縫線，復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折塊。
克氏針臨時固定，透視檢查骨折復(fù)位情況。
A：在岡上肌止點處縫線，牽拉縫線，復(fù)位大結(jié)節(jié)；
B：復(fù)位后克氏針臨時固定。
固定方式的選擇：根據(jù)患者的骨質(zhì)情況，選擇合適的固定方式。
骨質(zhì)較為疏松的病人，可以選擇張力帶固定，張力帶固定的方式，可以選擇8字縫法，或結(jié)合螺釘固定。
A：對于骨質(zhì)較好的患者，可以采取空心螺釘內(nèi)固定，應(yīng)用1~2枚空心螺釘固定骨折塊，注意要將螺釘擰至軟骨下骨；B：8字張力帶固定、鋼絲螺釘張力帶固定：適用于骨質(zhì)疏松的患者。
骨質(zhì)較好的病人，可以選擇1~2枚空心螺釘加壓固定大結(jié)節(jié)骨折片，注意位置靠上的空心釘，不要加墊片，否則會使釘尾突出較高，導(dǎo)致肩峰撞擊。
▲ 女性61歲患者，肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折
A：術(shù)前X線片；
B：術(shù)前CT平掃三維重建；
C：采用兩枚不平行的空心拉力螺釘固定；
D：骨折愈合后取出內(nèi)固定物后X線片。
閉合切口及術(shù)后處理
通過透視確認復(fù)位和固定后，關(guān)閉三角肌胸大肌間隔，常規(guī)不需要引流。
肢體盡早活動(術(shù)后立即開始功能活動相對于制動3周后再開始功能鍛煉，患者功能恢復(fù)更好)。
術(shù)后即開始鐘擺運動鍛煉(大結(jié)節(jié)骨折，術(shù)后4~6周避免做主動外展和外旋；小結(jié)節(jié)骨折，術(shù)后4~6周內(nèi)避免做主動內(nèi)旋和被動外旋)。
術(shù)后4~6周開始主動鍛煉,8~12周開始抗阻力鍛煉。
經(jīng)驗與教訓(xùn)
大結(jié)節(jié)移位不明顯，切口首選肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，該切口表淺，上臂內(nèi)旋即可顯露骨折部位。
若大結(jié)節(jié)向上、向后移位較大，可以輔助使用外側(cè)切口方便骨折復(fù)位。
建議2枚空心螺釘固定：
1枚垂直骨折面，螺釘深度達于軟骨下骨最佳；
另1枚朝向肱骨干方向，穿內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為佳。
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