患者，女,43歲。因騎電動車被汽車撞傷致左肩疼痛，腫脹，活動受限，左膝及左大腿疼痛，反?；顒?天，由急診入院。
入院診斷為“肱骨近端骨折(左)，股骨髁間骨折(左)”。入院后完善檢查，于傷后第8天在全麻下對兩處骨折行有限切開復(fù)位，鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第4天出院。
手術(shù)指征的選擇
患者為多發(fā)骨折，肱骨近端骨折為四部分外翻型骨折，移位明顯，手術(shù)后肱骨頭愈合率較高，股骨髁間骨折波及股骨干中上段。
兩處骨折均為不穩(wěn)定骨折，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征強烈。
術(shù)前計劃
為減少手術(shù)對患者的損傷，減少出血和輸血，擬對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進行切開復(fù)位，鋼板螺絲釘固定，而對關(guān)節(jié)外骨折行閉合復(fù)位橋接固定。
肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)目前流行使用三角肌胸肌入路，顯露充分，便于骨折端的復(fù)位骨折操作，但是損傷較大，出血較多，有術(shù)后肱骨頭壞死的風(fēng)險，而且對肱骨外側(cè)和后側(cè)顯露困難。因此擬行肩關(guān)節(jié)外側(cè)劈三角肌小切口進行手術(shù)。
▲ 術(shù)前診斷：肱骨近端骨折(左)，股骨髁間骨折(左)
體位與術(shù)前準備
盡管對于肱骨近端骨折手術(shù)最好是采用沙灘椅體位，但是不便于兩處骨折的操作，患者采用平臥位全身麻醉，以便能夠同一個體位，完成兩處骨折固定手術(shù)，同時能夠獲得良好的肌松，便于術(shù)中對骨折的復(fù)位。
在患者左肩及左髖下用棉墊墊高，將左上肢和左下肢均消毒，鋪單，護皮膜封閉于手術(shù)野內(nèi)，便于術(shù)中活動肢體。
C形臂機置放在術(shù)者對側(cè)，不影響術(shù)者的操作。
▲ 患者平臥位，便于同一個體位完成下肢手術(shù)?；技鐗|高，C形臂機置于術(shù)者對側(cè)，便于操作
肱骨近端骨折手術(shù)步驟
麻醉，鋪單完成后，以護皮膜將左上肢封牢，以免術(shù)中活動上肢時無菌單滑脫。
第一步，在肩峰外側(cè)做約5cm縱形切口，分開三角肌纖維，切開肩峰下滑囊，以手指于肱骨骨膜外向遠端分離，觸摸并抬起腋神經(jīng)，繼續(xù)向遠端游離。
于體外使用5孔Philos鋼板做模板，在其遠端3個螺釘孔水平做另一縱形切口，與近端切口在同一條線上。
分開三角肌遠側(cè)的肌纖維，顯露肱骨干，以另一手指沿骨膜外向近端游離，與近端手指會合。
此時鋪設(shè)鋼板的隧道已完成。
▲ 完成2個切口后，骨膜外游離出通道，插入鋼板
第二步，通過近端切口，辨認肱二頭肌長頭腱，其內(nèi)側(cè)是小結(jié)節(jié)，外側(cè)是大結(jié)節(jié)，用粗不可吸收線分別縫扎懸吊肩袖的止點、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)。
通過大小結(jié)節(jié)之間的骨折端，撬撥，旋轉(zhuǎn)復(fù)位肱骨頭，恢復(fù)肱骨頭的130°頭干角，同時使大小結(jié)節(jié)復(fù)位成為可能，也可向肱骨頭內(nèi)打入螺紋針協(xié)助撬撥復(fù)位。
然后將大小結(jié)節(jié)復(fù)位到頭的下方正確位置，拉緊懸吊縫線打結(jié)臨時固定。
第三步，插入5孔 Philos鋼板，確認鋼板從腋神經(jīng)深面經(jīng)過，置放到大結(jié)節(jié)下方5mm處，避免術(shù)后引起與肩峰撞擊而疼痛。
因為腋神經(jīng)緊貼三角肌深面走行，且有1.5cm活動度，一般不會損傷。
通過遠側(cè)切定口，通過鋼板釘孔打入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘，此時透的視下觀察鋼板位置及骨折復(fù)位情況，如果肱骨頭有肢內(nèi)翻移位，應(yīng)以鋼板為模板向近端釘孔內(nèi)打入1枚皮質(zhì)骨螺釘，同時擰緊兩端螺釘，常常會得到滿意的復(fù)位。
▲ 以鋼板為模板，撬撥復(fù)位骨折
第四步，在確認骨折復(fù)位及鋼板位置均達到滿意后，在瞄準器的引導(dǎo)下向近端打入至少4枚鎖定螺釘，遠端3枚鎖定螺釘，達到比較滿意的橋接固定。
整個手術(shù)過程中，C形臂機透視角度的準確性極其重要，操作助手的完美配合可以大大減少手術(shù)時間。
在結(jié)束手術(shù)前，除了要檢查肱骨近端的正側(cè)位外，還要檢查極度內(nèi)旋位和極度外旋位。
檢查骨折復(fù)位情況和各個螺釘?shù)拈L度，螺釘預(yù)鉆孔時不要突破關(guān)節(jié)面。透視滿意后逐層縫合傷口，不放引流管。
術(shù)后治療及并發(fā)癥
由于腋神經(jīng)在肩峰下4~6cm的三角肌深面走行，致使 Philos鋼板肱骨距部位的最重要的支撐鎖定螺釘不能完成。
骨折固定術(shù)后的被動訓(xùn)練和體位就顯得尤為重要，否則極容易導(dǎo)致內(nèi)固定的失效或鋼板的斷裂。尤其對于內(nèi)側(cè)骨距粉碎的患者，有文獻將其列入禁忌證類型。因此，我們建議手術(shù)后即可開始嚴格的被動練習(xí)，指導(dǎo)患者彎腰進行被動的鐘擺運動和內(nèi)外旋練習(xí)，同時加強上肢各肌肉的等長收縮練習(xí)。
▲ 術(shù)后6周嚴格的被動練習(xí)肩關(guān)節(jié)功能
4~6周時檢查肩關(guān)節(jié)被動前屈和外展。有明確骨折愈合影像學(xué)證據(jù)后再開始持重練習(xí)，規(guī)律復(fù)查。
▲ 術(shù)后4個月，肱骨近端骨折愈合
▲ 術(shù)后6個月，股骨骨折愈合。肩關(guān)節(jié)、髖、膝關(guān)節(jié)功能基本同健側(cè)
討論與思考
應(yīng)用肩峰前外側(cè)小切口入路，可以完成一部分對肱骨近端骨折鋼板內(nèi)固定的手術(shù)治療。
應(yīng)用本法治療肱骨近端骨折時，骨折的復(fù)位、腋神經(jīng)的保護、手術(shù)中正確的應(yīng)用C形臂機透視，以及和骨折固定強度相適應(yīng)的術(shù)后康復(fù)方法是保證治療效果的關(guān)鍵。
本方法對患者特點和骨折類型以及術(shù)者經(jīng)驗要求較高，臨床實踐中要注意適應(yīng)證的選擇，才能達到良好治療效果。
由于骨折端的顯露不完整，不充分，直視下解剖復(fù)位骨折有一定困難。因此本法可以作為介于保守治療和經(jīng)三角肌胸大肌入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療之間的治療方法選擇。
如果術(shù)中不能完成較好的骨折復(fù)位，建議切開復(fù)位鋼板固定。
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