下脛腓聯(lián)合韌帶：包括下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶、橫韌帶。
前位、后位、側(cè)位和軸位切面下下脛腓聯(lián)合韌帶解剖圖
① 下脛腓前韌帶從脛骨前結(jié)節(jié)向外下側(cè)走行，止于腓骨遠(yuǎn)端前結(jié)節(jié)。該韌帶通常分為3束，每束間存在2mm間隙；上束最短，中束最強(qiáng)韌，下束最長(zhǎng)、最薄。下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端可見(jiàn)一小束與其平行的韌帶，稱(chēng)為Bassett韌帶。它不被滑膜組織覆蓋，位于關(guān)節(jié)內(nèi)，穿過(guò)踝關(guān)節(jié)近端外側(cè)緣，在足背屈時(shí)與距骨滑車(chē)外側(cè)接觸；
② 下脛腓后韌帶從脛骨后結(jié)節(jié)向后外側(cè)走行，止于腓骨遠(yuǎn)端后緣。與下脛腓前韌帶類(lèi)似，下脛腓后韌帶也是由多束韌帶組成，其最遠(yuǎn)端覆蓋了踝穴的后外側(cè)部分；
③ 脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶遠(yuǎn)端，與下脛腓后韌帶平行走行，兩者有時(shí)難以鑒別。該韌帶厚而圓，在脛骨后下緣形 成類(lèi)似盂唇的結(jié)構(gòu)；
④ 骨間韌帶是骨間膜的增厚與延伸，在踝穴上方4～5cm 處脛、腓骨之間形成網(wǎng)格，其間由脂肪組織填充。骨間韌帶如彈簧，在足背屈時(shí)允許內(nèi)、外踝產(chǎn)生輕微分離。
下脛腓聯(lián)合是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，脛骨上形成凹三角形，外側(cè)形成前結(jié)節(jié)，后側(cè)形成后結(jié)節(jié)，中間形成腓骨切跡，脛腓骨各自形成凹陷向連接，并在同一水平面上。通過(guò)這樣的結(jié)構(gòu)，有研究表明下脛腓聯(lián)合的活動(dòng)度在冠狀面、矢狀面和水平面上應(yīng)有2°～5°。Beumer等在研究中表明，在生物力學(xué)中踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋時(shí)腓骨相對(duì)于脛骨會(huì)向內(nèi)或外移動(dòng)0cm～2 cm，負(fù)重情況下，下脛腓聯(lián)合能夠有3°～5°。同時(shí)有學(xué)者也表明，下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性和活動(dòng)度與腓骨切跡的深淺密切相關(guān)，切跡淺的患者越容易發(fā)生下脛腓聯(lián)合的損傷。以此同時(shí)，黎路根等通過(guò)6例新鮮踝關(guān)節(jié)標(biāo)本，建立骨-韌帶模型，并通過(guò)生物力學(xué)研究表明，三角韌帶與下脛腓聯(lián)合韌帶與踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性時(shí)密切相關(guān)的，并指出對(duì)于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定而言，三角韌帶的作用不亞于下脛腓聯(lián)合韌帶，但是他并沒(méi)有得到三角韌帶是否對(duì)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性具有間接作用的結(jié)論，值得以后學(xué)者作進(jìn)一步研究。
下脛腓出現(xiàn)損傷的原因主要是踝關(guān)節(jié)背屈和外旋造成的，由于距骨形狀不規(guī)則，前端比較寬，軸線(xiàn)不垂直，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和鉸鏈關(guān)節(jié)相比要更加復(fù)雜。
當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，腓骨的較遠(yuǎn)一側(cè)會(huì)向外旋轉(zhuǎn)，然后向較近一側(cè)進(jìn)行平行移動(dòng)，才能夠最大程度上調(diào)整距骨的不協(xié)調(diào)狀態(tài) 。當(dāng)靜態(tài)站立時(shí)，踝關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài)，能夠最大程度發(fā)揮對(duì)和個(gè)人體質(zhì)量差不多的壓力和載荷的承載能力。另一方面，在高沖擊性的負(fù)重活動(dòng)中，許多不同的力量形式通過(guò)腳部和腳踝傳遞，因此產(chǎn)生了巨大的壓力，從而使榫眼受到壓力，這就是關(guān)節(jié)突易受損傷的原因。
當(dāng)下脛腓前韌帶發(fā)生橫斷時(shí)，腓骨會(huì)同時(shí)出現(xiàn)側(cè)向平移 (2 mm)、縮短 (2 mm) 和外旋 (5°) 的變化，這3種變化的共同作用會(huì)導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與距骨之間接觸面積的明顯減小，加大接觸面所需承受的壓力，造成榫眼的變形。這一系列的指標(biāo)都和慢性關(guān)節(jié)炎之間存在緊密相連，而造成慢性關(guān)節(jié)炎的主要原因就是關(guān)節(jié)受到不正常的壓力或負(fù)荷。
在全部復(fù)合體結(jié)構(gòu)中，下脛腓前韌帶表現(xiàn)出最高的撕裂可能性，且撕裂發(fā)生的次數(shù)也位居第一位；而下脛腓后韌帶 ( 突觸的后部 ) 在整個(gè)復(fù)合體中表現(xiàn)出最強(qiáng)的韌性。
造成損傷的具體機(jī)制是腳踝和踝關(guān)節(jié)向外部傳達(dá)的旋轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背部發(fā)生屈曲、腳掌旋前。在踝關(guān)節(jié)內(nèi)距骨旋轉(zhuǎn)的短時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)腓骨的外旋、外側(cè)和后方平移等的共同作用，會(huì)對(duì)下脛腓前韌帶、深三角韌帶復(fù)合體、骨間韌帶和下脛腓后韌帶造成一系列的損傷，打破距骨原有的穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)外旋發(fā)生較為嚴(yán)重的損傷時(shí)，普遍可以認(rèn)為是由外旋引起的，這種嚴(yán)重性損傷可能會(huì)影響到下脛腓前韌帶，某些情況下這種影響還會(huì)延伸到距腓前韌帶上，當(dāng)發(fā)生內(nèi)翻時(shí)主要累及下脛腓前韌帶，有時(shí)下脛腓前韌帶與距腓前韌帶一起受累。
腓骨位移試驗(yàn)：前后推動(dòng)腓骨遠(yuǎn)端時(shí)活動(dòng)度較健側(cè)增大，并引起下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽(yáng)性。
外旋試驗(yàn)：由Boytim等提出，患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，踝關(guān)節(jié)取中立位，被動(dòng)外旋足踝部，下脛腓聯(lián)合或骨間膜處疼痛為陽(yáng)性。
Cotton試驗(yàn)：陽(yáng)性表現(xiàn)為距骨有內(nèi)外方向的過(guò)度活動(dòng)。
擠壓試驗(yàn)：由Hopkinson等提出，查體時(shí)擠壓小腿下部，下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽(yáng)性。
聯(lián)合損傷指標(biāo)的X線(xiàn)表現(xiàn)是脛腓間隙增加，脛腓重疊減少，內(nèi)側(cè)間隙增加。
脛腓骨重疊定義為外踝和脛前結(jié)節(jié)的重疊。此距離在A(yíng)/P上應(yīng)大于6mm，在榫眼視圖上應(yīng)大于1mm。
內(nèi)側(cè)間隙是指從內(nèi)踝外側(cè)到距骨內(nèi)側(cè)的距離。此距離應(yīng)等不大于4mm。
脛腓骨間隙定義為距關(guān)節(jié)線(xiàn)近1cm處切口處腓骨內(nèi)側(cè)緣與脛骨后外側(cè)緣之間的距離。在踝關(guān)節(jié)的AP和榫眼視圖上，此距離應(yīng)小于6mm。
標(biāo)準(zhǔn)榫眼位(A)和側(cè)位(B)片的標(biāo)志物：脛腓重疊(TFO)、脛腓間隙(Ligne Claire，TCS)、內(nèi)側(cè)間隙(MCS)、脛腓前間隙(ATF)、脛腓前后比值(APTF=A/B）
CT掃描已經(jīng)被證實(shí)比X線(xiàn)更為精確。Ebraheim等通過(guò)尸體實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CT掃描可以分辨3mm以下的下脛腓聯(lián)合分離，但無(wú)法診斷出小于1mm的下脛腓聯(lián)合。 王林指出，CT平掃結(jié)合三維成像是診斷下脛腓聯(lián)合的有效方式，能夠更精確的區(qū)別小范圍的下脛腓聯(lián)合的分離。
MRI可以直觀(guān)觀(guān)察韌帶的損傷程度，特異性高達(dá)91%。Kanamoto等指出還可以通過(guò)下脛腓聯(lián)合韌帶的MRI上的影像結(jié)果定量厚度來(lái)制定相應(yīng)的手術(shù)方案。
近年發(fā)展的肌骨B超也是韌帶損傷的可靠輔助檢查，經(jīng)濟(jì)快捷，同時(shí)也可以作為術(shù)后手術(shù)療效的評(píng)估手段，特性高達(dá)90.00%。但會(huì)受到肥胖、腫脹、受檢者體位以及檢查過(guò)程中受檢者足踝活動(dòng)等的影響。
關(guān)節(jié)鏡對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的診斷和治療價(jià)值很大，已成為診斷其損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定程度并更加有效地處理韌帶、踝關(guān)節(jié)游離體、距骨軟骨損傷等。
下脛腓聯(lián)合損傷分為3級(jí)：
Ⅰ級(jí)：下脛腓聯(lián)合韌帶部分損傷，未出現(xiàn)下脛腓分離，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；
Ⅱ級(jí)：僅在負(fù)重位影像見(jiàn)下脛腓聯(lián)合分離，踝關(guān)節(jié)潛在不穩(wěn)；
Ⅲ級(jí)：下脛腓聯(lián)合完全分離，踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)。
Ⅰ級(jí)損傷以保守治療為主，包括休息、冷敷、加壓包扎、藥物治療、抬高患肢、石膏夾板固定等；Ⅱ、Ⅲ級(jí)損傷以手術(shù)治療為主，通過(guò)解剖復(fù)位內(nèi)固定來(lái)恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。
聯(lián)合韌帶損傷手術(shù)治療的第一步是聯(lián)合韌帶的復(fù)位。這可以通過(guò)開(kāi)放、關(guān)節(jié)鏡或閉合來(lái)完成。
在沒(méi)有腓骨骨折的孤立韌帶損傷中，腓骨通常向外旋轉(zhuǎn)和側(cè)向平移。在腓骨遠(yuǎn)端使用骨鉗進(jìn)行內(nèi)旋復(fù)位，在脛骨前內(nèi)側(cè)至腓骨后外側(cè)3cm處使用第二個(gè)兩點(diǎn)復(fù)位鉗。
腓骨近端骨折伴有聯(lián)合韌帶損傷，重要的是恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度以及內(nèi)旋和內(nèi)側(cè)平移。
當(dāng)腓骨遠(yuǎn)端骨折伴有韌帶聯(lián)合不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)首先獲得踝部骨折的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，如上所述進(jìn)行韌帶聯(lián)合復(fù)位。
聯(lián)合螺釘固定(SSF)是一種穩(wěn)定韌帶聯(lián)合的常用技術(shù)，顯示出良好到極佳的效果。SSF提供即時(shí)的穩(wěn)定性，允許以較低的初始成本愈合，同時(shí)外科醫(yī)生也熟悉這項(xiàng)技術(shù)和設(shè)備以確保信心。
螺釘位置：當(dāng)聯(lián)合韌帶縮小，踝關(guān)節(jié)處于中立位置時(shí)，橫突螺釘從外側(cè)向內(nèi)側(cè)鉆入，大約在關(guān)節(jié)近端2-5cm處，與關(guān)節(jié)線(xiàn)平行。螺釘應(yīng)該與前后方成斜角，大約在20°-30°。
螺釘尺寸：一般使用4.5mm或3.5 mm螺絲；然而，沒(méi)有證據(jù)表明使用較大尺寸螺釘?shù)膬?yōu)越性，盡管使用4.5mm螺釘可能更容易拆卸，并且不太可能斷裂。較大螺釘?shù)囊粋€(gè)問(wèn)題是，與小螺釘相比，它們?cè)诓鹦稌r(shí)可能會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力。關(guān)于螺釘?shù)牟鸪?，建議在愈合后拆除，除非螺釘損壞。
SSF與復(fù)位不良：SSF還與很大比例的復(fù)位不良有關(guān)，這被認(rèn)為是不良臨床結(jié)果的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì) [AOFAS] 評(píng)分降低，運(yùn)動(dòng)范圍減?。?。還必須強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，螺釘本身不會(huì)導(dǎo)致復(fù)位不良，它們只是保持固定位置。在固定的SSF中，固定前的減少是最重要的。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)復(fù)位不良，證明移除螺釘可以在原位復(fù)位和恢復(fù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。雖然移除螺釘似乎是一個(gè)簡(jiǎn)單的過(guò)程，但這可能會(huì)使患者容易承擔(dān)額外的不必要的風(fēng)險(xiǎn)和成本。Lalli 等人得出結(jié)論，聯(lián)合螺釘移除對(duì)患者和整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)都造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
遠(yuǎn)端脛腓關(guān)節(jié)的縫合紐扣固定 (SBF) 比使用聯(lián)合螺釘更受歡迎。盡管這些技術(shù)都實(shí)現(xiàn)了相似的結(jié)果，但SBF存在機(jī)械和解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)。
技術(shù)要點(diǎn)：切跡內(nèi)腓骨復(fù)位后，將導(dǎo)絲放置在與標(biāo)準(zhǔn)螺釘相同的位置，距關(guān)節(jié)線(xiàn)近2cm，約25°-30°的前后方向。在用透視檢查導(dǎo)絲位置后，通過(guò)一個(gè)空心鉆頭，確保所有四個(gè)皮質(zhì)都被破壞。由于多家制造商生產(chǎn)SBF裝置，外科醫(yī)生必須確保熟悉所選的裝置。一般來(lái)說(shuō)，使用穿過(guò)的導(dǎo)絲將長(zhǎng)方形按鈕裝置定位在脛骨的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上，然后將其翻轉(zhuǎn)穿過(guò)隧道以提供皮質(zhì)固定。外側(cè)扣依次緊固在腓骨或腓骨支撐板的外側(cè)皮質(zhì)上。
并發(fā)癥：SBF不是沒(méi)有并發(fā)癥，包括植入物附近的骨溶解以及隨后的裝置下沉。早期的設(shè)備需要多個(gè)結(jié)來(lái)確保固定，這通常會(huì)讓患者有明顯的疼痛縫合線(xiàn)堆疊，并有膿腫形成導(dǎo)致骨髓炎的報(bào)告；然而，較新的設(shè)備具有無(wú)結(jié)的縫線(xiàn)固定，這有助于減少這些并發(fā)癥。SBF確實(shí)有更高的初始成本，但與常規(guī)SSF螺釘拆卸相比，成本要低得多。在身體研究中，從機(jī)械上講，SBF可以減輕復(fù)位不良，即使在夾子放置不當(dāng)?shù)那闆r下也是如此。
隨著SBF的顯著成功，一些作者擔(dān)心微運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致穩(wěn)定性不足，但需要進(jìn)行功能性臨床研究來(lái)確定穩(wěn)定性。通過(guò)對(duì)外側(cè)踝關(guān)節(jié)韌帶縫合帶強(qiáng)化治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的觀(guān)察，提出了AITFL的縫合紐扣固定加附加縫合帶固定可以在保持運(yùn)動(dòng)的同時(shí)恢復(fù)穩(wěn)定性。
穩(wěn)定性研究：Teramoto等人在2017年首次描述了這種手術(shù)技術(shù)。Shoji等人繼續(xù)完成了這項(xiàng)技術(shù)的生物力學(xué)研究，并與單獨(dú)的縫線(xiàn)紐扣固定和螺釘固定進(jìn)行了比較。他們發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的縫線(xiàn)紐扣固定并不能為韌帶聯(lián)合提供穩(wěn)定性，螺釘固定也過(guò)于堅(jiān)硬。使用縫線(xiàn)紐扣固定和額外的AITFL增強(qiáng)，他們獲得了與完整模型相似的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性(下圖)。這項(xiàng)技術(shù)還需要長(zhǎng)期的研究來(lái)評(píng)估結(jié)果。在一項(xiàng)關(guān)于后踝受累的韌帶聯(lián)合不穩(wěn)定的研究中，研究表明，與SSF相比，AITFL解剖修復(fù)和增強(qiáng)具有同等的療效、復(fù)位、更早的康復(fù)和更少的并發(fā)癥。我們發(fā)現(xiàn)這是一種有益的技術(shù)，適用于淺脛骨切跡(25%~40%)的患者，因?yàn)槠涔逃械牟环€(wěn)定性和易復(fù)位不良。
所有技術(shù)的主要并發(fā)癥包括復(fù)位不良和過(guò)度壓迫。隨著SBF的出現(xiàn)，對(duì)內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的撞擊引起了人們的關(guān)注。不良復(fù)位已被證明是聯(lián)合治療的最顯著的臨床并發(fā)癥。
復(fù)位不良的原因包括鉗齒位置不當(dāng)和切口形態(tài)。
當(dāng)使用復(fù)位鉗進(jìn)行聯(lián)合復(fù)位時(shí)，鉗齒的位置很重要。外側(cè)鉗齒應(yīng)放置在腓骨嵴上，內(nèi)側(cè)鉗齒應(yīng)位于側(cè)位脛骨線(xiàn)的前1/3處，外側(cè)鉗齒應(yīng)位于腓骨嵴上，內(nèi)側(cè)鉗齒應(yīng)位于脛骨線(xiàn)的前1/3處。
Cherney等人觀(guān)察了切骨的形態(tài)，發(fā)現(xiàn)特定的復(fù)位不良模式與特定的形態(tài)有關(guān)。他們發(fā)現(xiàn)，淺切跡與腓骨前部復(fù)位不良相關(guān)，旋轉(zhuǎn)的可能性較小，而深部聯(lián)合易發(fā)生后矢狀面和旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位。復(fù)位不良可通過(guò)適當(dāng)?shù)膴A子放置得到緩解，同時(shí)避免過(guò)度壓縮。
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