來源：365心血管網(wǎng)
QRS波群時限≥0.12秒的心動過速稱為寬QRS波群心動過速（Wide Complex Tachycardia, WCT）。QRS波群增寬的原因是由于左右心室不同時激動，或者雖同時激動但在心室內(nèi)傳導(dǎo)時間延長所致。見于室性心動過速（VT）；室上性心動過速（SVT）伴原先存在的束支傳導(dǎo)阻滯或室上性心動過速伴功能性傳導(dǎo)阻滯；經(jīng)房室附加徑路前傳的房室折返性心動過速（AVRT），如正路逆?zhèn)餍虯VRT及馬海姆纖維參與的AVRT；SVT伴原先存在的非特異性QRS波群增寬，如嚴(yán)重心肌缺血、纖維化或肥厚、高鉀血癥等引起的心肌內(nèi)傳導(dǎo)延遲；使用引起除極時間延長的藥物，尤其是Ic類抗心律失常藥物后發(fā)生的SVT。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
寬QRS波群心動過速診斷步驟365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（1）辨認(rèn)心房激動波，確定房室激動關(guān)系365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
房室分離是指心房與心室激動之間無相關(guān)性，心房率<心室率。此為診斷VT重要心電圖指標(biāo)。VT中大約一半病例有房室分離，不少可有1:1室房傳導(dǎo)。體表心電圖能辨認(rèn)的房室分離特征僅為1/4，主要見于頻率較慢的VT。持久性心房顫動患者出現(xiàn)寬QRS波群心動過速，因無P波故無法判斷房室分離。少數(shù)馬海姆纖維參與的AVRT也可出現(xiàn)房室分離。因此，房室分離有其診斷的局限性，應(yīng)正確評估。此外，VT可出現(xiàn)竇性激動奪獲心室或室性融合波（因心室由兩個不同激動點同時激動引起，其QRS波群形態(tài)介于室上性和室性QRS波群之間，其前可有P波），但寬QRS波群心動過速時竇性激動奪獲心室或室性融合波通常依靠出現(xiàn)間歇性QRS波群變窄作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，此情況也見于SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)、SVT伴室性期前收縮中，故易誤診。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（2）QRS波群時限365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
寬QRS波群心動過速時，QRS波群呈右束支阻滯（RBBB）圖形，QRS波群時限>0.14秒，呈左束支阻滯（LBBB）圖形，QRS波群時限≥0.16秒，有利于VT、經(jīng)附加徑路前傳的心動過速（逆向型AVRT）的診斷。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
寬QRS波群心動過速時，QRS波群呈RBBB圖形，QRS波群時限<0.14秒，呈LBBB圖形，QRS波群時限<0.16秒，有利于SVT伴差異傳導(dǎo)或SVT伴室內(nèi)阻滯的診斷。若并發(fā)急性心肌缺血、高鉀血癥、三環(huán)抗抑郁藥、抗心律失常藥物SVT時限也可>0.16秒，鑒別應(yīng)結(jié)合臨床。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（3）QRS波群額面電軸365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
除竇性心律心電軸已有左偏患者，寬QRS波群心動過速時額面電軸左偏>－30。在VT很常見，而少見于SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。寬QRS波群心動過速時額面電軸極左偏，強烈否定SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)的診斷。但如有先天性心臟病或極度右心室肥厚，竇性心律時即有額面電軸極左偏，完全可能發(fā)生SVT時額面電軸極左偏。此外，寬QRS波群心動過速呈LBBB型時，額面電軸右偏者高度提示VT。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（4）胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
以V1導(dǎo)聯(lián)為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生心動過速時，若QRS波群以正向波為主，稱為RBBB型；以正向波為主（無論V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)如何），稱為LBBB型。寬QRS波群心動過速呈RBBB型，如V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR’、rR’， V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或R/S>1支持SVT伴室內(nèi)阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)；如V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈R、Rr’、qR，V6導(dǎo)聯(lián)呈rS、QS、QR、R型時則支持VT；如呈LBBB型時，看V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時限，如r≤30ms，且s波陡直光滑無切跡，r波起點至s波頂點（即r－s間期）≤60ms，支持SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，反之V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時限，如r>30ms，或s波有頓挫或r－s間期>60ms，V6呈QS、QR時，支持VT。V1－V6導(dǎo)聯(lián)一致性正向或一致性負(fù)向高度提示VT，但亦不能除外SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（5）其他注意事項365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
心動過速的起始方式：SVT起始時常可見提前出現(xiàn)的P波，VT起始常由室性期前收縮引起；與單獨出現(xiàn)的期前收縮形態(tài)相比較：心動過速Q(mào)RS波群形態(tài)與房性期前收縮QRS波群形態(tài)相同可診斷SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，若與室性期前收縮QRS波群形態(tài)相同可診斷為VT；與竇性心律時心電圖對比，若竇性心律時已存在完全性RBBB型或LBBB型，所有發(fā)生SVT患者其QRS波群形態(tài)及額面電軸方向均與竇性心律相同，相反為VT；注射腺苷協(xié)助診斷。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
幾種常見的分步法診斷寬QRS波群心動過速365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（1）Brugada四步法診斷流程365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
若V1－V6導(dǎo)聯(lián)均無RS波形，診斷為VT；若任一胸前導(dǎo)聯(lián)RS間距（R波起點至S波波谷）時限>100ms，診斷為VT；存在房室分離診斷為VT；若V1、V2及V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)符合VT標(biāo)準(zhǔn)診斷為VT。以上均陰性，診斷為SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（2）Vereckei新四步法診斷流程365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
觀察aVR導(dǎo)聯(lián)初始波是否為R波，aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈R波或RS波診斷為VT；aVR導(dǎo)聯(lián)初始r或q>40ms診斷為VT；aVR導(dǎo)聯(lián)負(fù)向為主的QRS波群下降支遲緩有頓挫；測量心室的心室初始激動速度（Vi）/終末激動速度（Vt）比值≤1，為VT，Vi/Vt比值>1，則為SVT。（Vi/Vt比值的測量選擇QRS波群起點和終點清晰的可認(rèn)導(dǎo)聯(lián)，從QRS波起點后移40ms處測量其振幅絕對值作為Vi，從QRS波群終點即J點處前移40ms處測量其振幅絕對值為Vt值，測量Vi/Vt比值）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2010年P(guān)ava等提出用II導(dǎo)聯(lián)R峰時間鑒別寬QRS波群心動過速的新方法。II導(dǎo)聯(lián)R峰時間(RWPT)是指QRS波群起點至R波頂端垂直線的間距，以往稱為類本位曲折時間。RWPT≥50ms為VT，RWPT<50ms為SVT。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
3. 寬QRS波群心動過速的鑒別原則：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1）寬QRS波群心動過速見于多種原因，應(yīng)首先考慮為VT(81％),其次為SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)（14％），其他如SVT伴室內(nèi)阻滯、預(yù)激綜合征伴逆向型SVT、預(yù)激綜合征伴房顫等（5％）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2）找房室分離尤為重要。若出現(xiàn)，幾乎百分之百為VT。SVT中僅交界區(qū)心動過速出現(xiàn)房室分離。由于交界區(qū)激動是雙向傳導(dǎo)（絕大多數(shù)逆行p—波，埋藏在QRS波群之中無逆行p—波占66％，逆行p—波于QRS波群之后占30％，逆行p—波于QRS波群之前占4％），能出現(xiàn)房室分離少見，且同時伴有室內(nèi)阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)更為罕見。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
3）看QRS波群時限。 VT時，由于心室肌傳導(dǎo)速度慢（僅為傳導(dǎo)束的1/10），故QRS波群異常增寬，越寬越支持VT，尤其QRS波群時限≥0.20秒幾乎百分之百為VT（如呈LBBB圖形QRS波群時限≥0.16秒，呈RBBB圖形QRS波群時限>0.14秒）。SVT伴差異傳導(dǎo)或SVT伴室內(nèi)阻滯，呈RBBB圖形QRS波群時限< 0.14秒，呈LBBB圖形QRS波群時限< 0.16秒。但個別人逆向型房室折返性心動過速（AVRT）時，QRS波群時限≥0.14秒（甚至0.16秒），或并發(fā)急性心肌缺血、高鉀血癥、三環(huán)抗抑郁藥、抗心律失常藥物SVT時限也可>0.16秒，鑒別應(yīng)結(jié)合臨床。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
4）找“無人區(qū)”電軸?！盁o人區(qū)”電軸（±180?！?0。），指繼發(fā)性額面電軸偏移不能達到該區(qū)域。因室內(nèi)阻滯繼發(fā)額面電軸偏移，RBBB只能是輕、中度右偏（<＋180。），LBBB引起額面電軸左偏<－30。，不會達到－90。。因此，一旦出現(xiàn)“無人區(qū)”電軸幾乎百分之百為VT。另外，有“無人區(qū)”電軸時，心動過速圖形于aVR導(dǎo)聯(lián)即可出現(xiàn)起始向上R波，胸導(dǎo)QRS波可出現(xiàn)一致向下或向上的圖形，均支持VT。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
5）看QRS波群有無易變性。VT時，同源QRS波群形態(tài)一致，而SVT伴差異傳導(dǎo)或預(yù)激綜合征伴房顫時有QRS波群易變性（SVT伴差異傳導(dǎo)引起者由于干擾程度不同，預(yù)激綜合征伴房顫引起者是室上性激動既有從正常傳導(dǎo)路徑下傳，也有從旁路下傳以及分別以不同比例從正路及旁路同時下傳，故融合波圖形異樣）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
6）心動過速時R-R間距是否均齊。SVT不受呼吸、神經(jīng)因素影響，R-R間距絕對均齊，互差<0.02秒，且QRS波群大小一致。VT時，R-R間距不等，互差>0.04秒但<0.13秒，QRS波群大小隨呼吸變化有規(guī)律性變化。只有預(yù)激綜合征伴房顫時R-R間距絕對不等，互差>0.13秒。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
7）心室率鑒別。SVT平均心室率150-250次／分，VT為140-160次／分，很少>180次／分。而預(yù)激綜合征伴房顫平均心室率180次／分或200次／分以上為極速房顫。因此，寬QRS波群心動過速的心室率越快，且R-R間距不等、QRS波群多變性越支持預(yù)激綜合征伴房顫。而寬QRS波群心動過速的心室率越快，QRS波群一致，R-R間距均等時，越支持SVT伴差異傳導(dǎo)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
8）心室奪獲與室性融合波。SVT極少出現(xiàn)（因心室率快很難與竇性心律融合及心室奪獲），VT反之。需指出，有奪獲時，首先看奪獲圖形是否與心動過速一致，VT時不一致同竇性心律且必須為提前出現(xiàn)（QRS波<0.12秒），SVT伴室內(nèi)阻滯同心動過速圖形。其次預(yù)激綜合征伴房顫時更易出現(xiàn)室性融合波，因室上性激動從正常路徑與旁路同時下傳，預(yù)激范圍不定，引起的室性融合波形態(tài)多樣。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
9）QRS波形態(tài)鑒別。主要看QRS波起始部、中間部及終末部有無切跡頓挫，即“丑征”或“亞征”。預(yù)激綜合征起始部切跡頓挫，VT或SVT伴LBBB均在QRS波群中間部或降支有切跡頓挫，SVT伴RBBB為終末部切跡頓挫。如QRS波群切跡頓挫時限>0.04秒，支持VT，<0.04秒，為SVT。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
10）刺激迷走神經(jīng)方法鑒別。按壓眼球、頸動脈竇或刺激咽后壁等。SVT可終止發(fā)作也可無效，但VT無效。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
11）QRS波群起始向量。SVT與竇性心律一致，VT與竇性心律相反。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
12）與既往心電圖對比。若心動過速的圖形與既往室內(nèi)阻滯一致，支持SVT伴室內(nèi)阻滯。若與既往室性期前收縮圖形一致，支持VT。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
應(yīng)用上述方法仍無法確認(rèn)時，按需采用藥物試驗治療。如利多卡因有效為VT，反之為SVT。若病人已出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙（休克、意識障礙、阿斯綜合征），應(yīng)重?fù)尵榷氰b別診斷，此時按VT治療，最有效方法為緊急同步直流電復(fù)律。若寬QRS波群心動過速鑒別診斷有困難時，按照VT處理原則進行治療。終止寬QRS波群心動過速后，根據(jù)病因進一步治療，如射頻消融術(shù)等。每一種判定指標(biāo)都有其局限性，要綜合各方因素綜合分析進行鑒別，可以提高寬QRS波群心動過速鑒別的準(zhǔn)確性。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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