絕大多數(shù)心律失常均能通過(guò)對(duì)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的仔細(xì)分析得到正確診斷。
1 快速心律失常診斷思路
（1）確定心律失常是窄QRS形態(tài)或?qū)扱RS形態(tài)。（2）確定節(jié)律失常是規(guī)則或是不規(guī)則的。（3）準(zhǔn)確選擇導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行分析：全導(dǎo)聯(lián)ECG對(duì)診斷，全面分析有重要意義；V1導(dǎo)聯(lián)及MCL1對(duì)分析至關(guān)重要；傳統(tǒng)的僅長(zhǎng)程Ⅱ?qū)?lián)ECG幾乎不能作出鑒別診斷。（4）正確的確定P，波，并觀察與QRS的關(guān)系，可使診斷正確率達(dá)到84％。幾種有助于識(shí)別P，波的方法：①、BIX規(guī)則；②、草堆原理：（WR）；③、節(jié)律的裂隙；④、識(shí)別“P”波樣的波：常是QRS的一部分；⑤、特殊導(dǎo)聯(lián)的選擇：如S5導(dǎo)聯(lián)、食道ECG等。能放大P波，利于分析。⑥、興奮迷走神經(jīng)的作用：改變房室傳導(dǎo)，識(shí)別P波。（5）對(duì)QRS波群形態(tài)的綜合分析：尤其對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷至關(guān)重要。
2 速心律失常的常見類型
2、1 窄QRS心動(dòng)過(guò)速常見類型
2、2 寬QRS心律失常常見類型
3 窄QRS心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)：最主要是AVNRT和AVRT的鑒別。
(1) 心率：無(wú)鑒別意義。(2) 心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS電壓交替：多見于AVRT。AVNRT在心率大于220次/分時(shí)可發(fā)生。(3) 逆行P，波的位置。（與QRS的關(guān)系）:①ECG上看不到P，：AVNRT（S—F）②P，波位于QRS之間，R P，< P，R：多見于AVRT。少數(shù)見于AVNRT（S—S）。③P，位于QRS之間，R P，> P，R：多見于房速，亦可見于PJRT及AVNR（F—S）型。 (4) 假?r，波及假S波：在QRS波群小的導(dǎo)聯(lián)對(duì)比發(fā)作與靜息ECG能識(shí)別。多見于AVNRT。少數(shù)間隔旁或右道側(cè)旁道參與的AVNRT。(5) 常見AVRT，AVNRT及分支型VT的心電圖。
4 寬QRS心動(dòng)過(guò)速 ：（WCT）
4、1 定義
WCT，是指QRS寬度>120 ms，頻率>100次/分的心動(dòng)過(guò)速；VT：起源于His束以下的WCT；SVT：起源于 His束以上的心動(dòng)過(guò)速。
4、2 WCT的原因
（1）VT：占WCT的80％；（2）室上速伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常，占WC的15％—30％，包括：
A、SVT伴束支阻滯及差異性傳導(dǎo)；B、SVT通過(guò)異常通道（房室或房束旁道）前傳。（逆向性AVRT）C、房速、房撲及房顫的激動(dòng)從旁道下傳心室。D、SVT時(shí)抗心律失常藥物及電解質(zhì)紊亂，對(duì)QRS的影響。如鈉通道阻滯劑。E、心室起搏。
4、3 心電圖鑒別診斷
主要針對(duì)WCT時(shí)VT與SVT伴差異性傳導(dǎo)的鑒別診斷。12導(dǎo)聯(lián)及長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)ECG對(duì)分析有重要價(jià)值。
▲心率：無(wú)意義。
▲QRS寬度：RBBB型時(shí)，QRS>140 ms為VT；LBBB型時(shí)，QRS>160ms為VT。
在左室特發(fā)性VT及少數(shù)梗塞后VT，QRS為120ms—140ms
▲QRS電軸：WCT時(shí)如電軸為—90—+180度（極度右偏），診斷為VT。
▲早搏形態(tài)：竇律時(shí)，若早搏的QRS形態(tài)與WCT相同，可根據(jù)早搏起源確定WCT的機(jī)制。比較QRS形態(tài)以12導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)。
▲WCT時(shí)V1及V6導(dǎo)聯(lián)形態(tài)：
A、V1與“RBBB”型：WCT時(shí)，V1呈單形R波；QRS起始R波寬度>30ms，伴負(fù)向波；qR形時(shí)，為VT。
B、V6與“RBBB”型的關(guān)系：WCT時(shí)V6呈rS，QrS，QS，QR及R時(shí)，符合VT。RS時(shí)，如R/S<1，支持VT。
C、V1與“LBBB”型：V1呈RS及QS時(shí)支持VT。
D、V6與“LBBB”型：V6呈QR，QS，QrS或RS時(shí)，支持VT。
E、當(dāng)WCT呈LBBB型而電軸右偏時(shí)，肯定為VT。
▲胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向性：
▲V1—V6QRS同向性多見于。左側(cè)旁道引起的AVRT（逆向型 ）可引起正向同向性，但較為少見。
▲肢體導(dǎo)聯(lián)QR同向性：WCT時(shí)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向QRS形態(tài)見于VT。
▲Q波：WCT時(shí)Q波可見于梗死后VT，亦可見于SVT。
▲房室分離：多見于VT。特異性較高。VT時(shí)，20％—50％為房房室分離，15％—20％為室文氏傳導(dǎo)，30％為1：1室房傳導(dǎo)
▲室性融合波：對(duì)VT有較高診斷價(jià)值，但不能排除SVT。
▲胸前導(dǎo)聯(lián)RS波：CVT伴差傳時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)有一個(gè)以上RS波，否則為VT。
▲QRS波群竇律時(shí)寬，WCT時(shí)變窄：VT，但極少見，占VT的1％。
▲WCT時(shí)束支阻滯形態(tài)與竇律時(shí)相反：支持VT。
4、4 無(wú)法準(zhǔn)確鑒別WCT時(shí)應(yīng)遵循的診斷與處理原則：
（1）病人有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，急診處理（復(fù)律）比診斷重要。（2）當(dāng)無(wú)法鑒別WCT時(shí)，處理原則按VT。
5 房性心動(dòng)過(guò)速
5、1定義
房速是起源于心房及與心房相連解剖結(jié)構(gòu)（如冠狀竇，肺靜脈）的快速心律失常?？杀憩F(xiàn)為短陣、陣發(fā)持續(xù)性及持續(xù)無(wú)休止性心動(dòng)過(guò)速。
5、2 分類
（1）按發(fā)生機(jī)制：房?jī)?nèi)折返型、自律性、觸發(fā)性；（2）按臨床特點(diǎn)：短陣房速、陣發(fā)持續(xù)性房速、無(wú)休止性房速、慢性房速；（3）按臨床特點(diǎn)及電生理特征：不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速、室房折返性心動(dòng)過(guò)速、房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速、異位房性折返性心動(dòng)過(guò)速、多源房性心動(dòng)過(guò)速。
以上之分類對(duì)臨床治療有一定指導(dǎo)作用，缺陷是難以包括所有房性心動(dòng)過(guò)速。
5、3 ESC/NASPE（2001）關(guān)于房速的分類
定義：房速是規(guī)則的心房節(jié)律，頻率≥100次/1’起源以竇房結(jié)區(qū)域之外。發(fā)生機(jī)制分為局灶或大折返性。撲動(dòng)為一種規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速，特點(diǎn)：頻率≥240次/分），房波間無(wú)等電線。
（1）局灶性房性心動(dòng)過(guò)速：沖動(dòng)起源于心房很小區(qū)域（fows）。局灶部位多見于：界嵴、肺靜脈口房間隔。
機(jī)制：自律性增強(qiáng)：界嵴部房速，肺靜脈口房速
觸發(fā)活動(dòng) 肺靜脈心房速
微折返 界嵴部房速 間隔部房速。
（2）不適當(dāng)心率性心動(dòng)過(guò)速：起源于界背嵴部。P波形態(tài)與竇性節(jié)律一致，頻率大于次/分，與代謝與生理需求無(wú)關(guān)。
（3）大折反性房速：由固定結(jié)構(gòu)或功能屏障形成大折反環(huán)所引起的房速。
包括：典型房撲；反向的典型房撲；損傷引起的大折反性心動(dòng)過(guò)速；左房大折反性心動(dòng)過(guò)速。
（4）、非典型心房撲動(dòng)：敘述性名詞，頻率≥240次/分。
5、4 心電圖P波特征與房速的定位診斷：（1）V1導(dǎo)聯(lián)P波正向：左房起源 （敏感性92.9％）;(2)aVL導(dǎo)聯(lián)P波正向，右房起源（每感性88.2％）(3)Ⅱ、Ⅲ、WVF：P波正向，心房上部P波負(fù)向，心房下部; (4)WR：P波負(fù)向，界背嵴部起源。
