持續(xù)性窄QRS波心動過速，竟然也是室速！
病例呈現(xiàn)
一位30歲男性患者因心悸入院，他在幾天前開始出現(xiàn)咽痛、發(fā)燒、肌肉疼痛等癥狀，幾小時前在睡夢中突然出現(xiàn)心悸，自測心率超過200次/分，遂入醫(yī)院就診。
患者1年前曾經(jīng)出現(xiàn)過類似癥狀，診斷為室上性心動過速（SVT），治療后好轉(zhuǎn)，其后復查心電圖未見明顯異常（圖1）。
圖1 患者發(fā)病前心電圖
入院后檢查提示體溫38.2℃，血壓125/67 mmHg，脈搏241次/分。
咽紅，扁桃體有分泌物，肺部聽診無異常，心律齊，心率240次/分。
心電圖檢查如圖2所示。
圖2 發(fā)病時心電圖
患者采取咽鼓管充氣檢查法（瓦耳薩耳瓦氏手法、Valsalva）動作后，心動過速未終止，其后三次靜推腺苷（6 mg,12 mg,12 mg）,心動過速仍未改善。
緊接著使用200焦直流電復律后，心動過速終止，但大約3min后再次復發(fā)。
靜推美托洛爾、地爾硫卓并靜脈滴注后，患者心率可減慢，但心動過速仍未終止。
患者心臟彩超未見明確心內(nèi)結(jié)構(gòu)病變。
患者表現(xiàn)為突發(fā)心悸，心電圖提示窄QRS波心動過速，律齊，應首先考慮SVT可能性大。
但是，對比患者既往心電圖發(fā)現(xiàn)，QRS波形出現(xiàn)變化，表現(xiàn)為電軸右偏，QRS波終末向量增寬，總時限0.11s；但既往心電圖QRS波時限0.08s，且不伴有電軸和傳導異常。
圖3 分支性室性心動過速發(fā)作機制示意圖，其折返環(huán)位于束支區(qū)域。
回顧本例患者的心電圖，雖然心室率規(guī)整，但QRS波和T波形態(tài)并非絕對一致，提示其中可能掩藏了P波，應考慮房室分離可能性大，使用美托洛爾及地爾硫卓減慢心室率后，可見到明確的房室分離（圖4，藍色箭頭所示P波），故應診斷為室性心動過速。
結(jié)合QRS波時限＜0.12 s，并伴有右束支阻滯及電軸右偏，應考慮為左前分支性室性心動過速可能性大。結(jié)合患者心臟彩超未見明確器質(zhì)性病變，最終診斷為特發(fā)性分支性室性心動過速（IFLVT）。
圖4 基礎心率降低后，可明確發(fā)現(xiàn)房室分離
那么，接下來這位患者該如何處理？
A.停止使用地爾硫卓，更換可達龍
B.再次重復直流電復律
C.靜滴艾司洛爾
D.停止使用地爾硫卓，更換維拉帕米
特發(fā)性分支性室性心動過速多見于青壯年，男女比例約3:1，運動和異丙腎上腺素等外界應激因素易誘發(fā)，多數(shù)起源于左室間隔部，又以后室間隔的左后分支區(qū)域最多見（≈90%）。
由于發(fā)病年齡早，較少合并血流動力學變化，QRS波增寬不明顯，故經(jīng)常被誤診為SVT伴或不伴差異傳導。
目前認為，鈣通道通透性改變是引起IFLVT的主要原因，因此，大部分IFLVT對鈣離子通道阻滯劑維拉帕米敏感，故又稱維拉帕米敏感性室性心動過速，部分患者對地爾硫卓也較為敏感。
本例患者因上呼吸道感染觸發(fā)應激狀態(tài)，可能是引起本次室速發(fā)作的誘因，在靜點地爾硫卓無效時，應首先考慮更換維拉帕米進行治療。
但是，應注意的是，由于其負性肌力作用較為明顯，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑在器質(zhì)性心臟病患者中可能導致血流動力學惡化，因此僅能在無器質(zhì)性心臟病患者中應用。
若藥物治療不能恢復或維持竇律，應考慮經(jīng)導管射頻消融治療。由于IFLVT很少合并血流動力學障礙，因此并不推薦植入除顫儀治療。
本例患者在更換維拉帕米后，室速終止，其后長期口服維拉帕米維持竇律，隨訪6個月未再次發(fā)作室速。
Take home message：
雖然大多數(shù)窄QRS波心動過速是SVT，但出現(xiàn)以下心電圖特點應警惕例外情況：
發(fā)作時出現(xiàn)束支阻滯圖形時，應回顧發(fā)作前或終止后心電圖，若波形不一致應警惕差傳或室速可能性。
QRS、T波形態(tài)不固定，其中可能有隱藏P波，應警惕房室分離。
存在房室分離可能時，可使用降心率藥物，有助于尋找隱藏P波，一旦確定房室分離，則應診斷為室速。
參考文獻：Sharma E. A Man With Incessant Narrow Complex Tachycardia. JAMA. 2019 Oct 25:1-3.
本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道
本文作者：武德崴
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