由浙江綠城心血管病醫(yī)院主辦的“第十四屆心臟節(jié)律管理新進(jìn)展研討會”4月15～16日在杭州圓滿召開，會議聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD領(lǐng)域的皮下ICD的植入及新算法、CRT領(lǐng)域的四極導(dǎo)線應(yīng)用、無導(dǎo)線起搏、心肌收縮調(diào)節(jié)器（CCM）等心律失常治療領(lǐng)域熱點(diǎn)話題。醫(yī)聲網(wǎng)將陸續(xù)推送由大會主席沈法榮教授主編、眾多與會專家撰稿的《第十四屆心臟節(jié)律管理新進(jìn)展研討會》專刊文章，與廣大同道共享會議精彩學(xué)術(shù)內(nèi)容。
本期精彩文章：CIED圍手術(shù)期心臟康復(fù)治療
作者：何益平 郭航遠(yuǎn)*
郭航遠(yuǎn)，浙江大學(xué)紹興醫(yī)院（紹興市人民醫(yī)院）院長兼紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院院長。二級教授、主任醫(yī)生，碩導(dǎo)、博導(dǎo)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)博士、日本福井大學(xué)博士后。國內(nèi)知名的、享受國務(wù)院政府特殊津貼的心臟病學(xué)科帶頭人、醫(yī)學(xué)科普作家、心臟康復(fù)和人文醫(yī)學(xué)的積極倡導(dǎo)者。
中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會心臟起搏學(xué)組委員、中國醫(yī)生協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)生分會全國委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管疾病專委會常委、中國控?zé)焻f(xié)會常務(wù)理事及吸煙與疾病控制專委會常委、中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專委會常委、國家醫(yī)學(xué)考試中心考官。長城國際心臟病學(xué)會議、亞太心臟大會學(xué)術(shù)委員會委員。
主持國家及省級課題近30項(xiàng)。獲省部級、廳局級獎勵20項(xiàng)，獲中國醫(yī)院科技創(chuàng)新獎、中華醫(yī)學(xué)科技獎（醫(yī)學(xué)科普獎）。作為第一（通信）作者發(fā)表論文200余篇，33篇被SCI收錄。出版專著56部（其中科普著作20余部、人文醫(yī)學(xué)著作近10部）。專業(yè)方向?yàn)樾募〔?、冠心病的基礎(chǔ)和臨床研究，是國內(nèi)介入心臟病學(xué)領(lǐng)域技術(shù)全面的青年專家之一。
心血管植入型電子器械(cardiovascular implantable electronic devices，CIED)包括心臟起搏器、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)和心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)起搏器等。主要用于心動過緩、心動過速和心力衰竭的治療和監(jiān)測。CIED圍手術(shù)期給予心臟康復(fù)治療，可以減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量，以期患者術(shù)后早日回歸社會、重返工作崗位。
CIED圍手術(shù)期的心臟康復(fù)有以下幾方面組成：關(guān)于起搏器常用知識的患者教育及日常生活指導(dǎo)；術(shù)前評估；對基礎(chǔ)疾病的二級預(yù)防、圍手術(shù)期用藥；功能評估和運(yùn)動試驗(yàn)的注意事項(xiàng)；術(shù)后康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練；器械故障的監(jiān)測；術(shù)后心理評估及隨訪指導(dǎo)。
1.1 圍手術(shù)期患者教育包括以下幾方面：①、了解起搏器基礎(chǔ)知識、植入起搏器必要性。②、教育患者設(shè)別起搏器功能異常的體征與癥狀（如眩暈、視物模糊、緩脈等）。③、患者及其家屬須了解起搏器術(shù)后的注意事項(xiàng)，遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場、高壓電、避免在雷雨天到戶外活動。靠近電磁爐（<><><15cm）、 3=""><>
1.2 術(shù)前評估：評估患者的基礎(chǔ)疾病情況、身體狀況、術(shù)前抗凝藥的使用情況、經(jīng)濟(jì)承受能力及擬安裝的起搏器類型、特點(diǎn)等等。同時(shí)評估患者的心理狀態(tài)，了解并解答其對于起搏器的各種顧慮如:起搏器會不會突然沒電？起搏器電池一般壽命？接受ICD 除顫時(shí)會有什么感覺？
1.3 圍手術(shù)期日?；顒又笇?dǎo)
高維生素、高蛋白質(zhì)、粗纖維、易消化飲食，術(shù)前的床上排便指導(dǎo)。術(shù)后絕對臥床24h，并限于平臥位或略向左側(cè)臥位，鎖骨下靜脈穿刺處術(shù)后用鹽袋壓迫4～6h，植入起搏器的同側(cè)肩部制動防止電極移位，勿用力咳嗽，24～48h后取半臥位，72h后允許下床在室內(nèi)輕度活動，同時(shí)指導(dǎo)病人作上肢及肩關(guān)節(jié)的適當(dāng)活動。
2.1 基礎(chǔ)疾病的二級預(yù)防:對于基礎(chǔ)疾病的二級預(yù)防需要繼續(xù)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)用藥。
2.2 圍手術(shù)期抗凝及抗血小板治療：對于圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用， 2012年EHRA/HRS聯(lián)合公布了關(guān)于CRT植入和隨訪建議和處理的專家共識。
抗凝藥物治療：①循證依據(jù)表明肝素過渡治療出血風(fēng)險(xiǎn)增高（囊袋血腫12-20%），而栓塞風(fēng)險(xiǎn)并不降低；②建議對于高度栓塞風(fēng)險(xiǎn)使用華法林的患者，減量繼續(xù)使用并密切監(jiān)測 INR(2-3)；低至中度栓塞風(fēng)險(xiǎn)（生物瓣、房顫CHADS2評分<4分，無栓塞史）使用華法林者，減量繼續(xù)使用（inr:>
抗血小板藥物治療：① 對于單用抗血小板治療者，多數(shù)情況下停用抗血小板藥物5-7天是安全的，② 對于雙聯(lián)抗血小板治療者：建議高度栓塞風(fēng)險(xiǎn)（如支架術(shù)后￡30天）的患者應(yīng)該繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療；非高度栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者（支架術(shù)后>30天），可停氯吡格雷5天，繼續(xù)阿司匹林治療。
2.3 圍手術(shù)期抗心律失常藥物治療：
ICD植入后心律失常的治療：
基于以下原因，ICD術(shù)后抗心律失常藥物治療仍有必要：①ICD并不能預(yù)防室性心律失常的發(fā)生；②無法絕對保證每次均能實(shí)現(xiàn)對室速（VT）、室顫(VF)的正確識別而及時(shí)放電 ；③在非室速、室顫時(shí)，由于不適當(dāng)?shù)淖R別，導(dǎo)致不恰當(dāng)治療也非少見 ；④部分患者由于室速頻繁發(fā)作而導(dǎo)致反復(fù)放電引起電池提前耗竭。在起搏支持下，陣發(fā)性房顫復(fù)律可考慮藥物復(fù)律，持續(xù)快速性房顫以藥物控制心率及預(yù)防血栓栓塞事件為主。植入ICD的心臟性猝死(SCD)一級預(yù)防患者只要能耐受治療就應(yīng)使用β受體阻滯劑。在SCD二級預(yù)防藥物治療中，目前推薦在ICD植入的同時(shí)，聯(lián)合使用胺碘酮。對先天性長QT綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速的患者，β受體阻滯劑可以減少事件的發(fā)作，在治療中常與ICD聯(lián)合使用。
CRT植入術(shù)后心律失常的治療：
心衰合并有血流動力學(xué)障礙的室性心律失?；颊?升級為CRT-D為最佳選擇，對于未能接受ICD的患者，推薦使用胺碘酮以預(yù)防SCD發(fā)生。對合并陣發(fā)性房顫的心衰患者，胺碘酮是維持竇律治療的理想選擇。對合并持續(xù)性房顫的心衰患者，控制心室率及預(yù)防血栓栓塞事件是首要目標(biāo)；在控制心室率方面可以選用β受體阻滯劑、洋地黃類藥物及胺碘酮，但在癥狀性心衰患者中首選洋地黃類，β受體阻滯劑則須按心衰治療原則應(yīng)用。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)龍對起搏閾值無明顯影響。
2.4 圍手術(shù)期抗生素預(yù)防感染：
CIED手術(shù)預(yù)防使用抗生素時(shí)間窗控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，預(yù)防使用抗生素時(shí)限不超過24小時(shí)。
起搏器植人人體后，可應(yīng)用運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、動態(tài)心電圖、遙控監(jiān)測、電話傳遞心電圖等方式進(jìn)行動態(tài)檢測，測定傳感器、起搏器的工作狀況，根據(jù)這些檢測的結(jié)果，對起搏器進(jìn)行體外程控，以保證能滿足患者運(yùn)動康復(fù)的需要和安全性。6分鐘步行測試可以作為評估亞極量功能能力，可以作為替代試驗(yàn)評估對永久起搏器患者干預(yù)措施的結(jié)果。
對于ICD患者，運(yùn)動試驗(yàn)可提供避免除顫儀不適當(dāng)放電的注意事項(xiàng)，運(yùn)動試驗(yàn)操作者必須了解植入設(shè)備是否設(shè)定了可變起搏程序以適應(yīng)分級運(yùn)動的心率增快，還必須了解ICD設(shè)定的除顫閾值。為避免誘發(fā)心衰和心律失常，建議應(yīng)用短持續(xù)時(shí)間（1~2分鐘每節(jié)段）和小運(yùn)動負(fù)荷增量（≤1代謝當(dāng)量MET）的運(yùn)動方案?；颊叩闹饔^疲勞和癥狀作為試驗(yàn)終點(diǎn)之一。
4.1 術(shù)后的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后早期(1—7天)，患者就可以開始做患側(cè)上肢所有肌肉的等長收縮訓(xùn)練，如肱二頭、三頭肌、收縮運(yùn)動，對掌運(yùn)動，前臂旋內(nèi)旋外運(yùn)動等；術(shù)后2～4 周可做一些不太劇烈的活動，如散步、家務(wù)，術(shù)后 5～12 周可做一些活動量稍大的活動，如園藝、釣魚、購物、駕駛汽車等。應(yīng)教會患者數(shù)心率，運(yùn)動中心率不超過休息時(shí)心率 10～15 次/分。自感勞累計(jì)分不應(yīng)超過12分。老年病人如不合并其他嚴(yán)重的心臟病，活動量以不出現(xiàn)氣促、胸悶、胸疼和下肢浮腫為度。裝有起搏器一側(cè)上肢應(yīng)避免做用力過度或幅度過大的運(yùn)動（如背、扛重物、打網(wǎng)球等）以免影響起搏器功能或電極脫落。
4.2 運(yùn)動訓(xùn)練注意事項(xiàng)
患者和臨床醫(yī)師都必須了解ICD心率閾值，超過此閾值將啟動抗心動過速程序，ICD在運(yùn)動測試中的意外放電已有報(bào)道。
運(yùn)動處方和運(yùn)動反應(yīng)的監(jiān)測方法必須根據(jù)患者情況和植入起搏器的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。運(yùn)動上限的設(shè)定要低于ICD觸發(fā)值10~15次每分。運(yùn)動過程中嚴(yán)密遙測法監(jiān)測心律，應(yīng)用保守水平的運(yùn)動強(qiáng)度，避免心率超過上限。合并運(yùn)動受限史者，運(yùn)動升級要少而慢。對于固定頻率起搏器者，目標(biāo)心率不能用于指導(dǎo)運(yùn)動強(qiáng)度，應(yīng)使用RPE和MET來測算能耐受的運(yùn)動量。體力活動可從每天10分鐘開始，逐漸增加到每天至少30分鐘，推薦的運(yùn)動包括快走、騎自行車、爬樓梯等有氧運(yùn)動，每周五次。每次運(yùn)動要有熱身和恢復(fù)期。每周1-2次上下肌群的抗阻力訓(xùn)練，每次1~2組動作，每組動作重復(fù)12~15次。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、視物模糊、胸悶心悸時(shí)，體力活動應(yīng)立即終止并報(bào)告給醫(yī)務(wù)人員。
?。?3 圍手術(shù)期并發(fā)癥及起搏器故障的監(jiān)測
術(shù)后注意觀察有無囊袋積血、血腫、感染、導(dǎo)線移位、起搏閾值升高、靜脈血栓形成等并發(fā)癥，心電監(jiān)測，術(shù)后一周內(nèi)起搏器程控一次，測定起搏感知、閾值、阻抗，必要時(shí)調(diào)整相應(yīng)參數(shù)。
４.4 術(shù)后生活指導(dǎo)、心理支持和隨訪建議：
建議和指導(dǎo)患者術(shù)后不能做過量的體力活動，要保持良好的生活規(guī)律，包括合理的膳食、戒煙、限酒、心理平衡、睡眠充足等。起搏器植入術(shù)后患者常常伴有焦慮抑郁，對于這些患者來說心理治療是非常有用的支持。
術(shù)后隨訪建議： 3個(gè)月內(nèi)每月門診隨訪1次。術(shù)后一周、一月、三月起搏器程控，此后每半年~1年程控一次，待接近起搏器限定年限時(shí)，要縮短隨訪時(shí)間，若病人自覺胸悶、心悸、頭暈、黑朦、自測脈搏緩慢或出現(xiàn)呼吸困難、雙下肢腫脹，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。出院時(shí)給予起搏器隨訪卡，標(biāo)明起搏器型號、安裝時(shí)間、起搏參數(shù)，主治醫(yī)生通訊號碼，再次檢查的時(shí)間安排。
有意愿的可預(yù)約門診心臟康復(fù)，鼓勵參與心臟康復(fù)，早日回歸社會、回歸工作崗位。
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