來源：《醫(yī)心評(píng)論》雜志2018年6月刊
隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，心臟植入型電子器械(CIED)已成為治療各型心律失常及心力衰竭的重要手段。主要包括永久性起搏器(PPM)，心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)和心臟再同步治療(CRT)。其中，心臟再同步化治療（CRT）可改善患者的心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量以及生活質(zhì)量，是心力衰竭治療史上一個(gè)里程碑式的突破。在近期的相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院陳柯萍教授結(jié)合病例對(duì)心臟再同步化治療（CRT）的四大常見并發(fā)癥（冠狀靜脈夾層、膈神經(jīng)刺激、左室導(dǎo)線脫位及高閾值、囊袋及起搏系統(tǒng)感染）進(jìn)行了詳細(xì)講解，醫(yī)心整理其精華內(nèi)容如下。
病例簡(jiǎn)介
患者，女性，66歲，因“發(fā)生心悸20余年，意識(shí)喪失2次”就診。診斷為擴(kuò)張型心肌病，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）；暈厥。超聲示左心增大，左室收縮功能減低，EF值33%。植入CRT-D改善同步性，改善心功能及預(yù)后?；颊叻蠑U(kuò)張型心肌病左束支傳導(dǎo)阻滯的診斷，有反復(fù)暈厥史，因此行CIED植入術(shù)。植入過程中，常規(guī)用10級(jí)導(dǎo)線進(jìn)入“冠狀竇”，容易在植入過程中造成夾層，嘗試多種方式后用鞘中鞘可順利植入。
分析
陳柯萍教授分析道，CRT植入術(shù)中冠狀靜脈夾層發(fā)生率為3%左右，影像學(xué)上最重要的特點(diǎn)是造影劑滯留，包括充盈缺損、回流緩慢，嚴(yán)重甚至造成屬支開口閉塞、假腔形成，如果有血管壁破裂，造影劑可造成心包腔顯影。靜脈系統(tǒng)壓力小，對(duì)夾層有較好的耐受性，且無其他特殊情況，一般可以繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。夾層的癥狀跟損傷程度相關(guān)，一般無明顯癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、出汗、休克，甚至猝死。處理策略：①輕度損傷的夾層：觀察后滯留的造影劑明顯減少或消失，患者病情穩(wěn)定，可繼續(xù)手術(shù)；在靜脈分支許可的情況下，可避開夾層部位；②中度損傷的夾層：應(yīng)該避免盲目送入導(dǎo)管或?qū)Ь€，可擇期手術(shù)或謹(jǐn)慎操作，首先送入親水、超滑的導(dǎo)引鋼絲，待導(dǎo)引鋼絲到達(dá)靶靜脈后，再沿導(dǎo)引鋼絲送入導(dǎo)線；③重度損傷的夾層：積極對(duì)癥治療，必要時(shí)緊急穿刺抽液，手術(shù)應(yīng)擇期完成。
針對(duì)如何避免CRT植入術(shù)中冠狀靜脈夾層，陳教授還提出了四點(diǎn)手術(shù)操作注意事項(xiàng)，包括：①熟悉解剖結(jié)構(gòu)，操作時(shí)動(dòng)作輕柔；②造影劑進(jìn)行“冒煙”時(shí)，切勿過于用力，以免造成或擴(kuò)大夾層；③常規(guī)方法冠狀竇置管困難時(shí)，應(yīng)用Amplaz導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲的方法，或者選擇親水軟頭的PCI導(dǎo)引鋼絲，可能會(huì)降低夾層發(fā)生率；④遇到阻力，除考慮瓣膜、狹窄因素外，還需考慮是否進(jìn)入假腔。
膈神經(jīng)是由第3、4、5頸神經(jīng)前支組成，與冠狀靜脈交叉走行。45%左側(cè)膈神經(jīng)穿過左室中側(cè)壁，從左肺根部前面進(jìn)入胸腔，與左側(cè)心包及膈肌血管伴行，貼心包左側(cè)壁分布于膈肌。膈神經(jīng)刺激可以導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，使植入導(dǎo)線無法在最佳部位。術(shù)中或術(shù)后隨訪顯示，膈神經(jīng)刺激的發(fā)生率為37%，如果出現(xiàn)，可能需要更換靶血管，前提一定要有理想的可選擇的血管。
膈神經(jīng)刺激的處理包括：①更換靶血管：需要有理想的、可選擇的血管；②更換導(dǎo)線頭端方向：需要有可選的分支；③足夠的安全范圍（不推薦）：膈神經(jīng)刺激閾值＞起搏閾值2倍以上。術(shù)后仍有膈神經(jīng)刺激的風(fēng)險(xiǎn)；④合適的程控：左室四級(jí)導(dǎo)線可提供多重向量組合。
1例52歲擴(kuò)張型心肌病男性患者，于2012年7月在外院植入CRT-D，2017年6月因電池完全耗竭來本院更換，術(shù)中測(cè)試左室導(dǎo)線不起搏，擬新植入LV導(dǎo)線。對(duì)此，陳柯萍教授分析認(rèn)為，左室導(dǎo)線閾值增高（慢性閾值增高、導(dǎo)線移位和導(dǎo)線完整性問題）、膈神經(jīng)刺激及CRT無反應(yīng)或反應(yīng)不佳是左室導(dǎo)線重置的常見原因。在重置中遇到的問題比新植入時(shí)要更多，如鎖骨下靜脈狹窄和閉塞，處理時(shí)要變換鋼絲和鞘管、球囊擴(kuò)張、導(dǎo)線拔除；CS分支狹窄或閉塞要注意球囊擴(kuò)張、導(dǎo)線拔除 ；另外，需要高度重視的問題是術(shù)后囊袋血腫及囊袋感染。此外，目前CRT植入遇到的挑戰(zhàn)包括術(shù)中植入困難、術(shù)后并發(fā)癥（膈神經(jīng)刺激、起搏閾值高、左室導(dǎo)線脫位）的發(fā)生和術(shù)后無反應(yīng)等其他問題。左室四極導(dǎo)線可解決以上問題，可植入心尖，起搏心底；避免LV導(dǎo)線脫位；避免膈神經(jīng)刺激；提高CRT的反應(yīng)性。
病例簡(jiǎn)介
患者，女，因胸悶、氣短5年，CRT-D術(shù)后14月，反復(fù)囊袋感染11個(gè)月入院。14個(gè)月前就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，超聲示“LVEDD 65mm。EF 35%”，予植入CRT-D，為心外膜植入左室導(dǎo)線。術(shù)后癥狀緩解，雙下肢水腫減輕。11個(gè)月前（CRT-D術(shù)后3個(gè)月），囊袋處發(fā)紫，無發(fā)熱，間斷給予抗炎治療。6個(gè)月前，囊袋皮膚破潰，伴膿性滲液，無畏寒發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后傷口愈合尚可。4個(gè)月前，囊袋皮膚再次破潰，伴有膿性滲出液，無畏寒發(fā)熱，第2次給于清創(chuàng)術(shù)，并將脈沖發(fā)生器取出，導(dǎo)線仍保留，術(shù)后傷口愈合可。1月前，術(shù)后傷口處第3次出現(xiàn)破潰、化膿，無畏寒發(fā)熱，血培養(yǎng)未見異常，予抗炎、第3次清創(chuàng)治療，但傷口仍遷延不愈，遂來我院行導(dǎo)線拔除術(shù)。分泌物培養(yǎng)顯示為凝固酶陰性葡萄球菌。
治療方案
開始時(shí)考慮外科開胸取出所有導(dǎo)線（右室、左室）。具體方案為：①右心室除顫導(dǎo)線：國內(nèi)無大尺寸的擴(kuò)張鞘管，經(jīng)靜脈拔除有困難，由于上腔靜脈線圈粘連，拔除時(shí)易出現(xiàn)上腔靜脈破裂，導(dǎo)致死亡，故考慮外科取出；②左心室導(dǎo)線：為心外膜導(dǎo)線必須外科取出。外科會(huì)診意見為：患者既往胸腔鏡下放置左室心外膜導(dǎo)線，手術(shù)局部粘連重，取出導(dǎo)線難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，由于目前心外膜導(dǎo)線未造成危及生命的并發(fā)癥，綜合考慮，暫不予開胸取出心外膜導(dǎo)線。最后決定嘗試靜脈拔除心內(nèi)膜除顫導(dǎo)線。
最后，陳教授總結(jié)表示，起搏器植入術(shù)中術(shù)后能夠發(fā)生的并發(fā)癥，CRT都能發(fā)生，但是CRT特有的較常見的并發(fā)癥包括冠狀靜脈夾層、膈神經(jīng)刺激、左室導(dǎo)線脫位及高閾值、囊袋及起搏系統(tǒng)感染，處理時(shí)要熟悉解剖、輕柔操作；通過程控降低輸出，調(diào)整極性。如不能通過非介入的方法治療，可進(jìn)行左室導(dǎo)線重置，但要注意并發(fā)癥的發(fā)生。若患者經(jīng)歷過多次手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，有其他感染的高危因素（如糖尿病），則囊袋感染發(fā)生率很高，要注意清創(chuàng)治療。一旦出現(xiàn)囊袋感染，一定要盡早導(dǎo)線拔除。
陳柯萍，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)委員會(huì)常委兼秘書長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)電生理女醫(yī)師聯(lián)盟主席、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委、衛(wèi)生部心血管介入技術(shù)管理專家組成員，并擔(dān)任《中華心律失常學(xué)雜志》、《中國循環(huán)雜志》、《中國心臟起搏與電生理雜志》、《心電循環(huán)雜志》等多個(gè)雜志編委。以心律失常診斷和治療為業(yè)務(wù)特長(zhǎng)，尤其在心臟起搏器治療心動(dòng)過緩、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）預(yù)防心臟性猝死和心臟再同步治療（CRT）心力衰竭等領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。已為2000多例患者植入心臟起搏器、ICD及CRT，成為目前國內(nèi)植入起搏器、ICD和CRT最多的專家之一。并在國內(nèi)植入了第一例無導(dǎo)線起搏器。在起搏器、ICD和CRT術(shù)后管理方面，積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，一直致力于推動(dòng)國內(nèi)起搏器、ICD和CRT患者術(shù)后管理。
來源：《醫(yī)心評(píng)論》2018年第6月刊
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