由浙江綠城心血管病醫(yī)院主辦的“第十四屆心臟節(jié)律管理新進展研討會”4月15～16日在杭州圓滿召開，會議聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD領域的皮下ICD的植入及新算法、CRT領域的四極導線應用、無導線起搏、心肌收縮調節(jié)器（CCM）等心律失常治療領域熱點話題。醫(yī)聲網將陸續(xù)推送由大會主席沈法榮教授主編、眾多與會專家撰稿的《第十四屆心臟節(jié)律管理新進展研討會》?？恼?，與廣大同道共享會議精彩學術內容。
本期精彩文章：起搏器植入圍術期感染預防原則
作者：何浪
何浪，浙江綠城心血管病醫(yī)院，對心血管疾病?？圃\治及起搏電生理方面有扎實基礎，具有衛(wèi)生部心血管疾病介入的器械植入證書。對高血壓、心力衰竭、心律失常、瓣膜性心臟病、肺血管疾病等有較豐富的臨床經驗?，F(xiàn)任浙江省醫(yī)學會起搏與電生理分會青年委員,先后在《中華心律失常學雜志》、《中國心臟起搏與心電生理雜志》、《浙江醫(yī)學》、《心腦血管病雜志》等期刊上發(fā)表多篇文章。主持及參與多項課題。參與浙江省科技廳重大科技專項課題1項。先后至德國Lunen心臟中心及加拿大Montréal Heart Institute等中心參加起搏器植入技術及隨訪培訓項目。
隨著起搏器適應癥的擴展、器械的不斷改進和醫(yī)生植入技術的提高，心臟植入電子裝置（cardiac implantable electronic device, CIED）植入日益增多，而相應的植入系統(tǒng)感染的發(fā)生率也隨之增加，根據統(tǒng)計資料，國內發(fā)生率為2.7%-14.3%，國外發(fā)生率為0.13%-19.9%。CIED感染作為起搏器嚴重的并發(fā)癥之一，需要我們臨床醫(yī)生非常關注，強調規(guī)范起搏器植入圍術期預防感染原則，從而盡可能避免CIED感染的發(fā)生。
從CIED感染的危險因素來看，主要包括器械因素、圍術期因素、患者因素及醫(yī)生因素四大方面:
復雜器械類型、植入裝置的更換及器械升級后導線數量的增加，均會增加感染發(fā)生率。REPLACE研究證實，更換感染的風險顯著增加，這與更換時裝置的升級及經靜脈新植入的電極導線有關。而有研究表明，植入兩根以上電極導線是植入術發(fā)生感染的獨立危險因素。
包括術前使用臨時起搏器、圍術期中央靜脈或深靜脈導管留置及圍術期未預防性抗生素應用。有創(chuàng)治療和抗生素應用不規(guī)范均會增加感染的發(fā)生。
相對而言，年齡大、合并多種慢性疾病、長期使用抗凝藥物或者類固醇激素/免疫抑制劑的患者在器械植入后感染的風險較無上述合并因素的患者高，而體型瘦、皮膚薄亦增加囊袋破潰的風險。一項單中心的研究表明，感染患者中多數伴有糖尿病、腎功能不全、心衰等疾病。另一項研究表明，65歲以上植入裝置的患者中，75％的患者同時伴有一種以上疾病。
部分術者經驗不夠豐富、手術時間過長或者囊袋制作偏外、過于表淺，缺乏對CIED感染的認識及正確防范以及缺乏高等級無菌導管室也是發(fā)生CIED感染的重要原因。
為了減少CIED感染發(fā)生，起搏器植入圍術期預防很重要。現(xiàn)將預防原則簡述如下，包括抗生素的應用、術前措施、術中措施及術后措施。
1、抗生素的應用：早期一項包括7個前瞻性隨機對照研究的薈萃分析，共入選2023例患者，結果顯示圍手術期預防性應用抗生素對術后感染及1-2年后發(fā)生遲發(fā)感染有明顯的預防作用。De Oliveira等所進行的一項大型前瞻性、隨機、雙盲、對照試驗也顯示，術前給予單劑（1g）的頭孢唑啉可使術后6個月內起搏器相關感染風險減少81%。CIED最常見的致病菌為葡萄球菌，可選擇針對葡萄球菌抗生素（推薦第一代頭孢菌素，青霉素耐藥或頭孢過敏則建議萬古霉素）。2010年AHA CIED感染管理指南中建議，應選用體外金黃色葡萄球菌敏感的抗生素；如果選用頭孢唑啉，那么應該在術前1小時內予以靜脈注射；如果選用萬古霉素，那么應該在術前2小時內予以靜脈注射。
2、術前措施：術前充分評估患者情況，確保無臨床感染存在或已經控制；控制血糖；根據患者栓塞風險決定是否停用抗凝藥物，低危患者可停用，高危患者將INR控制在1.6-2.0；盡量減少有創(chuàng)留置裝置。有統(tǒng)計CIED感染最常見細菌來源，空氣占5%，器械占10%，醫(yī)護人員占35%，患者占50%；因此，術前器械及術者手部的規(guī)范消毒尤其重要。
3、術中措施：患者局部皮膚嚴格消毒，必要時可先行酒精消毒后再用碘伏，術中貼膜的使用提供了區(qū)域隔離，可防止細菌轉移。有研究提示，皮膚壞死60%由不明顯感染引起，20%是放置脈沖發(fā)生器時技術性的缺點引起，其余20%為組織敏感所致。囊袋制作亦是預防感染的關鍵之一。時應注意合適的囊袋大小和合適的皮膚張力，囊袋張力過大會導致皮膚破潰或皮膚壓迫性壞死。一般原則為起搏器放入囊袋后，其上緣應在肋緣下方0.5cm，脂肪層特別松弛者，應將起搏器固定于胸大肌上，對疲弱、皮膚皮下脂肪薄患者，可做胸大肌后囊袋。另外，術中應充分止血，避免囊袋血腫的發(fā)生；減少不必要手術人員，亦可降低感染風險。
4、術后管理：術后以500g沙袋局部壓迫囊袋6-8小時，ICD或CRT-D可選擇1000g沙袋，并根據患者具體情況適當延長壓迫時間至12小時。術后盡量減少使用抗凝、抗血小板、活血化瘀中藥；密切觀察傷口情況，規(guī)范換藥，以及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫并及時處理。需要注意的是，術后隨訪中優(yōu)化的參數，尤其是在確保有效安全起搏的前提下，適當降低輸出及脈寬，可延長起搏器使用壽命，從而減少更換次數。
綜上所述，對于每一例起搏器植入，術者均需提前識別危險因素，規(guī)范圍手術期操作，給予相應預防措施，從而盡可能減少CIED感染的發(fā)生。
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