····
導(dǎo)讀
CRRT在我國開展的已經(jīng)非常廣泛，但是CRRT的抗凝一直是困擾我們的一個(gè)臨床問題。最早為了減少血液透析抗凝劑相關(guān)的出血，有醫(yī)生使用魚精蛋白中和肝素的方法進(jìn)行局部抗凝。但是由于技術(shù)操作的困難和透析結(jié)束后2到4小時(shí)反彈性出血而被放棄使用，這是因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)可以將肝素從魚精蛋白肝素復(fù)合物中釋放回血液循環(huán)中。此外，隨后有醫(yī)生還開發(fā)了由最小劑量肝素和無肝素以及枸櫞酸局部抗凝組成的更簡(jiǎn)單的方案，這些方案降低了出血的發(fā)生率。下面通過幾個(gè)問題一起回顧學(xué)習(xí)一下。
問題一
枸櫞酸是通過什么機(jī)理來抗凝的？
枸櫞酸可以結(jié)合血液中的鈣離子，而鈣離子是凝血過程中不可或缺的離子。因此枸櫞酸就有了抗凝血的作用。
問題二
枸櫞酸局部抗凝有什么優(yōu)勢(shì)？
局部枸櫞酸抗凝可以降低凝血速率，可用于所有的CRRT模式。與系統(tǒng)性肝素相比，可以降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。
問題三
枸櫞酸局部抗凝的禁忌癥是什么？
下面一些情況我們不會(huì)使用枸櫞酸局部抗凝，至少在最初階段，也就是那些枸櫞酸代謝受損的患者：
·急性肝功能衰竭且轉(zhuǎn)氨酶 > 1000 U/L，這通常是由缺血引起的肝損傷（即休克肝），但也可能是肝炎引起的。這些患者可能不能很好地代謝枸櫞酸，而導(dǎo)致嚴(yán)重的酸中毒和血離子鈣的減少。 然而，一旦肝功能開始改善，我們可以嘗試用RCA進(jìn)行抗凝治療。
·心源性休克且血乳酸值> 8 mmol/L，這與急性肝功能衰竭患者相似，此類患者也不能很好地代謝枸櫞酸鹽。 但如果臨床改善并且乳酸鹽降低至≤8mmol/ L，則可以考慮使用枸櫞酸局部抗凝。
問題四
怎么應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝，具體怎么操作？
許多單位采用的枸櫞酸局部抗凝方案為將等滲的檸檬酸三鈉溶液（102 mmol/L）連續(xù)注入透析器的動(dòng)脈側(cè)（圖1）.通過耦合降低血液中的離子鈣來阻止凝血的連鎖反應(yīng)。部分枸櫞酸鈣復(fù)合物可以通過透析器清除，還有就是我們可以使用無鈣透析液來進(jìn)一步降低血液中的離子鈣水平以增加抗凝作用。我們根據(jù)激活凝血時(shí)間（Activated clotting time/ACT）來調(diào)整枸櫞酸鹽的靜點(diǎn)速度，我們要保持動(dòng)脈端的ACT在200秒以上，其實(shí)我們也可以檢查體外循環(huán)的離子鈣濃度，讓其保持在足以達(dá)到完全的抗凝效果的水平（比如，離子鈣濃度為0.3-0.4 mmol/L）
然后，我們要在靜脈回流的管路中以0.5 mL/min的速率將5%的氯化鈣注入其中來逆轉(zhuǎn)枸櫞酸的局部抗凝。再根據(jù)不斷測(cè)量血漿鈣水平來不斷的調(diào)整速率，以防止低血鈣或者高血鈣的發(fā)生。
問題五
當(dāng)應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝時(shí)我們應(yīng)該監(jiān)測(cè)那些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)？
考慮到局部枸櫞酸抗凝的主要副作用是低鈣血癥、高鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒，因此，我們至少應(yīng)該每6小時(shí)檢查一次血電解質(zhì)，包括鈉，鉀，氯，離子鈣，鎂和血?dú)夥治?，以及陰離子間隙。至少每天1次，我們要監(jiān)測(cè)總血鈣濃度以計(jì)算鈣比例（總鈣/離子鈣）或鈣間隙（總鈣-離子鈣），如果異常，可能提示枸櫞酸鹽積累。
在回路中監(jiān)測(cè)抗凝的效果這需要取決于枸櫞酸鹽的滴注方式。如果枸櫞酸鹽的滴注的劑量相對(duì)于血流是固定，就不需要監(jiān)測(cè)。但是如果兩者之間沒有固定，則應(yīng)該至少每六小時(shí)測(cè)量一次濾器后的離子鈣濃度，調(diào)整枸櫞酸鹽的靜點(diǎn)速度使離子鈣濃度 < 0.35="">。
一旦在48到72小時(shí)后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)并且患者保持穩(wěn)定，我們可以將電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)延長至每12小時(shí)一次。
問題六
哪些情況下我們應(yīng)該停止枸櫞酸局部抗凝？
如果患者出現(xiàn)枸櫞酸鹽在體內(nèi)累積，我們就應(yīng)該停止枸櫞酸局部抗凝。但是很難預(yù)測(cè)哪些患者會(huì)出現(xiàn)枸櫞酸累積，如果患者出現(xiàn)以下的一些情況，我們就懷疑患者出現(xiàn)了累積：
· 伴隨陰離子間隙增加代謝性酸中毒惡化
· 離子鈣減少，需要提高氯化鈣的靜點(diǎn)速度
· 總鈣升高
· 總鈣和離子鈣的比率 > 2.5
我們沒有用于停止RCA的絕對(duì)值或閾值。 臨床上通常會(huì)查看所有這些指標(biāo)的變化趨勢(shì)，并且僅在滿足以上所有標(biāo)準(zhǔn)時(shí)停止RCA。
建議閱讀：
1. Anticoagulation of continuous renal replacement therapy – UpTodate
2. Hemodialysis anticoagulation – UpTodate
3. Santo Morabito,* Valentina Pistolesi,* Luigi Tritapepe,? and Enrico Fiaccadori?, Regional Citrate Anticoagulation for RRTs in Critically Ill Patients with AKI Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Dec 5; 9(12): 2173–2188.
版權(quán)申明 | 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處
投稿 | tougao@lingdaedu.com
合作及入研討群 |微信 touxijie
感謝關(guān)注和分享
····
聯(lián)系客服
