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CRRT的液體管理
一、總則
在CRRT治療過(guò)程中,液體處方的制定至關(guān)重要,而且無(wú)論透析液還是置換液,在不同的情況下差異性是十分明顯的。通常情況下,由于液體中的電解質(zhì)能夠在濾器膜兩側(cè)自由通透,因此,透析液和置換液的成分往往相差無(wú)幾,事實(shí)上,很多市售的透析液可以直接用來(lái)作為置換液。 當(dāng)治療時(shí)同時(shí)使用透析液和置換液,也就是進(jìn)行CVVHDF治療模式時(shí),通常使用標(biāo)準(zhǔn)透析液,而置換液則根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化配制。美國(guó)急性透析質(zhì)量倡議ADQI已經(jīng)出版了一系列關(guān)于CRRT液體的建議。下文將這些建議進(jìn)行概述。
二、電解質(zhì)成分
現(xiàn)有證據(jù)顯示如下:
1、鈉離子通常使用生理濃度,除非同時(shí)使用枸櫞酸抗凝,或者治療低鈉或高鈉血癥時(shí),需要調(diào)整鈉離子的濃度。
2、氯離子,鉀離子,鎂離子以及其他陰離子根據(jù)臨床具體情況具體調(diào)整濃度。
3、磷酸鹽問(wèn)題:在CRRT過(guò)程中由于磷酸鹽清除增加以及細(xì)胞內(nèi)釋放增多導(dǎo)致的低磷酸鹽血癥十分常見(jiàn),可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)橫紋肌溶解等并發(fā)癥。
4、葡萄糖問(wèn)題:有證據(jù)顯示對(duì)危重病人保持適當(dāng)?shù)难撬綄⒂兄诮档瓦@部分患者的死亡率。
5、在CRRT過(guò)程中,還將導(dǎo)致微量元素的丟失,其中包括水溶性金屬,微量營(yíng)養(yǎng)物,氨基酸以及葉酸。
ADQI的建議:
1、鈉:除非同時(shí)使用枸櫞酸抗凝,否則鈉離子濃度應(yīng)設(shè)置為生理濃度。在使用枸櫞酸抗凝時(shí),應(yīng)根據(jù)不同枸櫞酸濃度對(duì)鈉離子濃度進(jìn)行必要的調(diào)整。在對(duì)低鈉或高鈉血癥患者進(jìn)行治療時(shí),也同樣需要對(duì)液體鈉離子濃度進(jìn)行調(diào)整,以獲得對(duì)血清鈉離子濃度進(jìn)行校正的目的。
2、氯離子,鉀離子,鎂離子以及其他陰離子:這些電解質(zhì)成分應(yīng)包括在置換液和/或透析液中,并根據(jù)患者需要和抗凝方法進(jìn)行調(diào)整。
3、鈣:應(yīng)包括在置換液和透析液成分中。其濃度應(yīng)接近生理濃度(與血清正常離子鈣濃度一致)。在患者有低鈣血癥時(shí),應(yīng)增加其濃度;與之相反,對(duì)于高鈣血癥患者,應(yīng)降低其濃度。在使用枸櫞酸抗凝時(shí),置換液或透析液可選用非常低的鈣離子濃度或使用無(wú)鈣配方,因?yàn)榇藭r(shí),需要靜脈輸入鈣鹽來(lái)拮抗枸櫞酸對(duì)鈣離子的螯合作用,從而能夠保證血清中離子鈣濃度保持正常水平。
4、磷酸鹽:為了避免CRRT治療導(dǎo)致的低磷酸鹽血癥,應(yīng)在CRRT液體配方(置換液或透析液)中加入磷酸鹽,或者患者的高磷酸鹽血癥得到糾正時(shí),做為營(yíng)養(yǎng)增補(bǔ)劑給予患者。
5、葡萄糖:為了避免發(fā)生高血糖,置換液和透析液配方中,葡萄糖可以有,也可以沒(méi)有。但應(yīng)避免使用過(guò)高葡萄糖濃度的液體。
6、微量元素:治療中丟失的微量元素(水溶性金屬,微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),氨基酸以及葉酸)應(yīng)當(dāng)?shù)玫竭m當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。
三、緩沖液
1、乳酸鹽緩沖液和碳酸氫鹽緩沖液
乳酸鹽和碳酸氫鹽離子都曾經(jīng)被用于CRRT治療中置換液和透析液的緩沖液。歷史上,乳酸鹽曾經(jīng)是緩沖液的首選,這主要是因?yàn)樘妓釟潲}長(zhǎng)期儲(chǔ)存過(guò)程中狀態(tài)不穩(wěn)定。但這個(gè)問(wèn)題最近已經(jīng)得到了很好的解決,因此,以碳酸氫鹽為基礎(chǔ)的緩沖液已經(jīng)得到了廣泛的商業(yè)應(yīng)用。一些對(duì)照試驗(yàn)(其中一些并非隨機(jī)對(duì)照)結(jié)果顯示乳酸鹽和碳酸氫鹽緩沖液在CRRT時(shí)糾正代謝性酸中毒效果相當(dāng)。然而,最近的研究顯示,碳酸氫鹽緩沖溶液對(duì)代謝性酸中毒的控制效果要優(yōu)于乳酸鹽緩沖液。
在使用乳酸鹽做為緩沖液時(shí),患者的血清乳酸鹽濃度通常會(huì)升高,從而會(huì)干擾CRRT治療的臨床療效判斷。尚不清楚高乳酸鹽血癥是否與死亡率升高有關(guān)。根據(jù)組織的氧化還原狀態(tài)以及是否有可用的基質(zhì),乳酸在體內(nèi)的代謝或者轉(zhuǎn)化為丙酮酸,從而進(jìn)入三羧酸循環(huán),最終導(dǎo)致質(zhì)子緩沖;或者通過(guò)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為葡萄糖。大量乳酸堆積可能導(dǎo)致的問(wèn)題是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,尿素產(chǎn)生增多,以及中樞神經(jīng)功能損害。高乳酸鹽血癥還會(huì)在肝衰竭以及組織低灌注等乳酸清除能力下降時(shí)發(fā)生。如果在高容量血液濾過(guò)治療過(guò)程中使用乳酸鹽緩沖液,則發(fā)生高乳酸鹽血癥的可能性更大。由于乳酸鹽中有50%的分子是右旋乳酸,所以,使用乳酸鹽緩沖液還有可能導(dǎo)致右旋乳酸鹽蓄積。而人類對(duì)右旋乳酸鹽是不能代謝的,所以可能會(huì)導(dǎo)致更高水平的乳酸鹽血癥,并與神經(jīng)功能損害相關(guān)。
2、醋酸鹽緩沖液
在間斷性血液透析(IHD)發(fā)展過(guò)程中,醋酸鹽曾經(jīng)作為緩沖液存在過(guò)一段時(shí)間,但該緩沖液已證實(shí)會(huì)導(dǎo)致心肌收縮功能受損以及心功能下降。在CRRT治療過(guò)程中,很少使用醋酸鹽做為緩沖液。
3、枸櫞酸鹽緩沖液
枸櫞酸在CRRT中最初是用于抗凝,但同時(shí),枸櫞酸也是一種有效的有機(jī)緩沖液。然而,將枸櫞酸僅僅做為一種緩沖液應(yīng)用于CRRT的臨床實(shí)踐中卻還缺少足夠的證據(jù)。更為重要的是,在肝臟衰竭和肌肉低灌注的情況下,枸櫞酸在體內(nèi)的代謝能力會(huì)下降,從而容易導(dǎo)致高枸櫞酸鹽血癥。高枸櫞酸鹽血癥的危害在于會(huì)顯著降低血清中離子鈣濃度。重要的是,血液制品中有枸櫞酸成分,起到抗凝的作用;而大量的血液或血漿制品輸入時(shí)會(huì)導(dǎo)致血液中枸櫞酸鹽濃度升高,如果同時(shí)在CRRT治療過(guò)程中使用枸櫞酸做為抗凝劑或者緩沖液,則會(huì)進(jìn)一步加重枸櫞酸鹽的蓄積。在一些市售的供IHD使用的透析液產(chǎn)品中,含有較低濃度的枸櫞酸鹽。但這一濃度的枸櫞酸鹽與枸櫞酸鹽毒性并發(fā)癥沒(méi)有相關(guān)性。
4、ADQI的建議
1)碳酸氫鹽是有效的緩沖液,也是目前首選的緩沖液系統(tǒng),被廣泛應(yīng)用于市售的商品化溶液。
2)對(duì)于大部分患者而言,乳酸鹽緩沖液時(shí)安全有效的,但在乳酸清除能力下降時(shí),如肝衰竭或者嚴(yán)重組織低灌注的患者,使用該緩沖液系統(tǒng)存在著一定風(fēng)險(xiǎn)。在包含有乳酸鹽的溶液中,應(yīng)將其右旋乳酸成分清除,使其僅存在左旋乳酸鹽。
3)在CRRT過(guò)程中使用醋酸鹽做為緩沖液尚缺乏足夠的臨床治療供評(píng)估。然而,與碳酸氫鹽和乳酸鹽相比,現(xiàn)有的證據(jù)不支持將其做為CRRT的緩沖液,主要是顧慮其導(dǎo)致心肌抑制的副作用。
4)在CRRT中使用枸櫞酸鈉做為局部抗凝劑時(shí),其代謝途徑是,一摩爾的枸櫞酸鈉能夠分解為三摩爾的碳酸氫鈉,因此,也可以做為一種有效的有機(jī)緩沖液。在枸櫞酸鹽清除能力下降時(shí)或者同時(shí)輸入大量含有枸櫞酸的制品時(shí),如果使用枸櫞酸鹽做為緩沖液或抗凝劑,應(yīng)對(duì)其劑量進(jìn)行矯正,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清離子鈣濃度。
四、允許性高碳酸鹽血癥時(shí)的液體處方
患有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)的患者,如果已經(jīng)進(jìn)行了肺保護(hù)性呼吸機(jī)支持治療,其呼吸性酸中毒可通過(guò)CRRT治療時(shí)提升血漿碳酸氫鹽濃度得到部分或完全糾正。酸中毒具體應(yīng)當(dāng)糾正到何種程度尚有爭(zhēng)議,但大部分專家認(rèn)為應(yīng)避免嚴(yán)重到pH小于7.2的酸中毒。
五、CRRT液體醫(yī)囑舉例
表5-1 CRRT液體舉例
透析液/置換液濃度范圍
例A
例B
140-150 mEq/L
140 mEq/L
140 mEq/L
0-5 mEq/L
4 mEq/L
4 mEq/L
根據(jù)需要達(dá)到電荷平衡
113 mEq/L
112 mEq/L
0-3.5 mEq/L
2.5 mEq/L
3.5 mEq/L
0.5-1.5 mEq/L
1.5 mEq/L
1.0 mEq/L
碳酸氫根
22-45 mEq/L
32 mEq/L
32 mEq/L
乳酸根
0-5 mEq/L
3 mEq/L
3 mEq/L
葡萄糖
100-120 mg/dL
110 mg/dL
110 mg/dL
mEq/L:毫當(dāng)量每升,與mmol/L的換算關(guān)系為:mEq/L=mmol/L×離子的化學(xué)價(jià),如鈣離子、鎂離子的化學(xué)價(jià)為2,則1mEq/L=2mmol/L。對(duì)于一價(jià)的離子,如鈉、鉀、氯、碳酸氫根離子,mEq/L=mmol/L。
我們應(yīng)當(dāng)牢記,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的平衡之后,血漿離子濃度將越來(lái)越接近透析液或置換液的電解質(zhì)濃度(碳酸氫根除外),所以,標(biāo)準(zhǔn)的CRRT液體濃度肯定都是生理性的。表5-1列舉了標(biāo)準(zhǔn)透析液或置換液的濃度范圍,可以看到,該濃度范圍與血漿電解質(zhì)濃度非常接近。這些液體中,碳酸氫根濃度較生理濃度高一些,這是由于血漿中含有白蛋白成分,而白蛋白具有輕度的酸性,可以做為一種內(nèi)源性緩沖液。
同一種溶液可同時(shí)作為透析液或者置換液。表5-1中例A可做為臨床上電解質(zhì)濃度和酸堿平衡相對(duì)穩(wěn)定的患者的標(biāo)準(zhǔn)治療液體處方;而例B則更適合于高鉀血癥患者。臨床上還會(huì)有一些更為少見(jiàn)的嚴(yán)重電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂患者的治療,需要對(duì)液體處方進(jìn)行更大的調(diào)整。例如,對(duì)于嚴(yán)重酸中毒和高鉀血癥患者,可能需要無(wú)鉀的液體,而碳酸氫根濃度要求更高。在一升滅菌注射用水中加入三支容量為50ml的,濃度為8.4%的碳酸氫鈉溶液(每支溶液中鈉離子和碳酸氫根離子濃度均為50mEq)將產(chǎn)生相對(duì)等滲的溶液,其鈉離子和碳酸氫根離子濃度均為大約150mEq/L。但臨床上,這一溶液如果做為置換液使用,僅應(yīng)當(dāng)短期內(nèi)使用,而且在使用中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。在連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)模式下,比較方便的辦法是,采用標(biāo)準(zhǔn)透析液配方(如表5-1中例A),同時(shí),根據(jù)患者具體情況,置換液使用自制配方。在患者代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,置換液配方也可以切換為使用標(biāo)準(zhǔn)配方。
六、液體組分監(jiān)測(cè)
通過(guò)重復(fù)監(jiān)測(cè)來(lái)確保液體成分正確十分必要,因?yàn)橛袌?bào)道提示有使用自制液體而未進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果的病例。在使用自制透析液進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)確保定期進(jìn)行RRT治療液體成分的檢測(cè)。大部分成熟的CRRT治療方案最終都使用市售的標(biāo)準(zhǔn)透析液/置換液。
七、小結(jié)
對(duì)于大部分接受CRRT治療的患者,碳酸氫鹽和乳酸鹽均可以有效糾正患者的代謝性酸中毒,然而,乳酸鹽對(duì)酸中毒的糾正能力弱于等摩爾的碳酸氫鹽。對(duì)于合并有乳酸酸中毒或肝衰竭的患者,使用乳酸鹽做為緩沖液將導(dǎo)致嚴(yán)重的高乳酸鹽血癥。該臨床綜合征對(duì)患者預(yù)后的影響尚未知,因此,碳酸氫鹽是目前首選的緩沖液系統(tǒng),尤其對(duì)于乳酸酸中毒和/或肝衰竭的患者,以及進(jìn)行高容量血液濾過(guò)的患者,更是如此。盡管如此,乳酸鹽仍不失為一種適用于絕大多數(shù)患者的緩沖液。
枸櫞酸鹽在CRRT的應(yīng)用中,一方面是做為抗凝劑,另一方面也可以做為緩沖液系統(tǒng)。如果使用枸櫞酸鹽做為抗凝劑,則其他緩沖液濃度需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整,以避免發(fā)生醫(yī)源性的代謝性堿中毒。在使用中,應(yīng)對(duì)血漿pH值和離子鈣濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
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