肺炎是指終末氣道、肺泡及肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致，是威脅人類健康的常見感染性疾病之一。隨著社會人口老齡化、免疫抑制宿主的增加、病原體的變遷及抗生素耐藥率的上升、基礎疾病的增加，導致肺炎尤其是重癥肺炎的比例增加［2，4］。相對于普通肺炎，重癥肺炎患者的治療難度大，死亡率高。重癥肺炎患者的診斷包括需要有創(chuàng)的機械通氣或需要使用升壓藥的膿毒癥休克，以及符合呼吸頻率≥30次/min、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250、多葉浸潤、意識障礙或定向力障礙、尿素氮≥20mg/dl等次要標準中的三項。
肺炎能引發(fā)機體強大的免疫反應，侵入肺泡的細菌能激活巨噬細胞、中性粒細胞等，通過刺激機體的免疫反應產生大量的炎癥介質。大量的研究發(fā)現(xiàn)肺炎患者外周血及肺泡灌洗液均能檢測出IL-1β、IL-6等炎癥因子，認為肺炎是局部及全身炎癥反應共同參與的過程。作為可以預測疾病嚴重程度、預后的白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(C-reactiveprotein，CRP)及降鈣素原(procalcitonin，PCT)在炎癥疾病的研究中有著重要的作用。由于炎癥介質之間相互作用、相互影響，重癥肺炎患者系統(tǒng)及局部炎癥介質如何變化，目前尚未完全明確，因此，研究炎癥介質在重癥肺炎患者局部及系統(tǒng)中的動態(tài)變化，在探討重癥肺炎的發(fā)病機制、為
臨床診斷及評估預后提供依據(jù)等方面有重要作用。本研究擬研究重癥肺炎患者血清PCT、CRP及IL-6的濃度變化，以探討三種炎癥介質的臨床應用。
1．研究對象:2010年12月至2011年6月于我院重癥醫(yī)學科住院、均行機械通氣的重癥肺炎患者，共42例，其中男24例，女18例，平均年齡(66.85±9.67)歲。以28d為觀察期，28d內存活的患者納入存活組，28d內死亡的患者納入死亡組。其中存活組男15例，女10例，平均年齡(67.20±10.14)歲;死亡組中男9例，女8例，平均年齡(65.80±9.09)歲。重癥肺炎診斷標準參考美國感染協(xié)會及美國胸科協(xié)會2007年共同制定的指南。
排除標準:除肺部感染外，合并有其他系統(tǒng)(如心血管、消化、泌尿系統(tǒng)等)感染性疾病的患者;合并其他肺部疾病(如肺結核、肺腫瘤、肺栓塞)的患者;存在風濕性疾病(如類風濕性關節(jié)炎、SLE)的患者;近期使用過激素或其他免疫抑制劑的患者;外科術后的患者。
2．試驗方法:記錄患者的一般資料，包括體溫、白細胞總數(shù)、動脈血氣、氧合指數(shù)等?；颊咴谌胱≈匕Y醫(yī)學科的第1天、第3天、第7天及轉出ICU(或死亡)當天留取血液標本并進行APACHE評分。
3．統(tǒng)計學分析:計量資料的統(tǒng)計學描述采用均數(shù)±標準差(x珋±s)，統(tǒng)計學分析采用t檢驗;計數(shù)資料的統(tǒng)計學描述采用率，統(tǒng)計學分析采用χ2檢驗;變量間的關系采用相關分析，PCT、CRP和IL-6水平變化采用重復測量資料的方差分析(ANOVA)，原始數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計軟件包SPSS13.0，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。
1．一般資料:本研究中患者的死亡率為40.48%(17/42)。入科第1天，存活組的體溫是(37.19±0.76)，死亡組為(37.07±1.05);存活組白細胞數(shù)為(11.64±3.58)×109/L，死亡組為(12.14±6.02)×109/L;存活組平均動脈壓為(85.19±23.83)mmHg，死亡組為(71.89±13.47)mmHg;存活組氧合指數(shù)為157.86±59.24，死亡組為154.67±55.96。存活組及死亡組間在上述四個方面無統(tǒng)計學差異(表1)。
2．病原學結果:患者痰培養(yǎng)陽性率為80.95%(34/42)，其中存活組20例，死亡組14例，兩組痰培養(yǎng)陽性率無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。其中痰培養(yǎng)結果有兩種或以上細菌/真菌感染的例數(shù)為26例，病原菌分布:白假絲酵母菌12例，肺炎克雷伯桿菌7例，銅綠假單胞菌7例，光滑假絲酵母菌5例，溶血性葡萄球菌4例，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌3例，奈瑟菌3例，表皮萄球菌2例，鮑曼不動桿菌2例，屎腸球菌2例，煙曲霉1例。
3．血清PCT、CRP及IL-6水平:第1天，存活組血清PCT水平為(10.27±1.80)μg/L，死亡組為(12.73±2.45)μg/L，兩組間無統(tǒng)計學差異;第3天、第7天及轉科或死亡當天，存活組血清PCT水平分別為(6.83±1.48)μg/L、(5.88±1.02)μg/L及(4.27±1.26)μg/L，死亡組分別為(15.06±4.16)μg/L、(16.18±3.78)μg/L及(19.50±2.09)μg/L，死亡組高于存活組(P值分別為0.049、0.041及0.039)。在觀察期，存活組的PCT水平逐漸下降，死亡組逐漸上升(表2)。
第1天及第3天，存活組的血清CRP水平分別為(72.54±12.65)mg/L及(68.42±13.99)mg/L，死亡組分別為(89.42±10.87)mg/L及(92.83±10.13)mg/L，兩組間無統(tǒng)計學差異;第7天及轉科或死亡當天，存活組的CRP水平分別為(49.52±9.17)mg/L及(36.66±9.72)mg/L，死亡組分別為(94.87±11.67)mg/L及(117.56±11.43)mg/L，亡組高于存活組(P值為0.025及0.019);在觀察期，存活組CRP水平逐漸下降，死亡組逐漸上升(表3)。
第1天、第3天、第7天及轉科或死亡當天，存活組血清IL-6水平分別為(82.23±19.51)ng/L、(52.42±8.97)ng/L、(47.68±12.08)ng/L及(31.72±7.68)ng/L;死亡組分別為(161.27±11.75)ng/L、(84.71±6.85)ng/L、(42.04±8.33)ng/L及(39.89±8.23)ng/L，兩組間無統(tǒng)計學差異(P值分別為0.183、0.371、0.843及0.424)。在觀察期間，存活組及死亡組的血清IL-6水平均逐漸下降(表4)。
4．APACHE評分:存活組及死亡組的APACHE評分在第1天、第3天、第7天及轉科或死亡當天4個時間點上進行比較，死亡組的評分均高于存活組(P＜0.05)。存活組評分逐漸下降，死亡組評分逐漸上升(表5)。
5．相關性分析:以第一天的血清PCT、CRP及IL-6
水平分別與第一天APACHE評分作相關性分析，PCT與APACHE評分呈直線相關(r=0.447，P=0.000)，CRP與APACHE評分無直線相關關系(P=0.098)，IL-6與APACHE評分呈直線相關(r=0.602，P=0.005)。
重癥肺炎是導致患者死亡的一個重要的原因。雖然抗感染的力度不斷增加，但重癥肺炎的發(fā)病率及死亡率并未明顯下降，研究認為炎性因子介導的炎癥反應在重癥肺炎的轉歸中起著重要作用，促炎因子(如IL-6、IL-8等)和抑炎因子的失衡可以使病情加重［9］。有研究顯示hs-CRP和PCT能反映機體內毒素，且與肺組織病理標本的嚴重程度一致，反映肺損傷的嚴重程度。本研究證實了重癥肺炎患者血清PCT、IL-6及CRP等炎癥因子是升高的。
CRP是肝臟合成的正性急性時相蛋白，機體感染時CRP會迅速升高，感染一旦控制，CRP水平迅速下降，且不受抗炎藥、免疫抑制劑和激素等影響，當感染控制和病情恢復后，CRP可下降到正常范圍，因此CRP在觀察肺部感染治療反應、指導抗菌藥物和停藥方面具有重要意義［11］。一般認為CRP＞20mg/L時可以考慮為細菌感染。本研究中，死亡組患者的血清CRP維持在一個相對高的水平(＞80mg/L)，與患者病情重、炎癥反應持續(xù)有關;存活組患者的血清CRP呈下降趨勢，與患者的炎癥反應得到控制、抗生素治療有效有關，表明CRP可作為評估重癥肺炎患者炎癥嚴重程度的指標.
PCT在細菌等病原體感染時升高，在全身性細菌感染時顯著升高，一般認為血清PCT＞0.5μg/L則可以判斷為細菌感染。目前的研究普遍認為PCT具有高特異性和高靈敏性，對細菌性肺炎的診斷敏感性為82%，特異性為84%。研究表明血清PCT水平還可以有效區(qū)分革蘭陰性菌感染和革蘭陽性菌感染。本研究中，第3天、第7天及轉科或死亡當天，死亡組的血清PCT水平比存活組的要高，說明病情越重，全身反應產生炎癥因子水平越高。死亡組全身炎癥反應不斷被激活、擴大，促炎介質產生逐漸增多，病情惡化。存活組由于病情得到控制，促炎介質產生逐漸減少，表明血清PCT能反映患者病情的嚴重程度和疾病的預后情況。
內皮細胞、單核細胞和巨噬細胞受到內毒素、干擾素、IL-1刺激后分泌IL-6，啟動炎癥反應。有研究表明，IL-6水平可以診斷感染及判斷預后，但亦有資料表明，重癥肺炎患者血清及肺泡灌洗液中IL-6與病情嚴重程度無明顯相關性;除細菌因素外，其他非感染因素也會引起IL-6非特異性升高，從而限制了IL-6對感染的診斷價值。本研究顯示，血清IL-6水平死亡組比存活組高，但兩組間無差異，且兩組均逐漸下降，可能與重癥肺炎患者初期，肺泡巨噬細胞在內毒素刺激下釋放大量TNF-α和IL-6，但隨后其釋放TNF-α和IL-6的能力受抑制，所以IL-6呈下降趨勢。
APACHE評分系統(tǒng)廣泛應用于危重病患者的病情分類及預后預測，分值越高，預后越差，第1天A-PACHE評分水平與死亡率密切相關(r2=0.90)。有研究指出動態(tài)APACHE評分更能反映出病情的演變，預測病情的轉歸。在本研究中，重癥肺炎患者第1天的APACHE評分為(60.27±6.44)分，死亡組比存活組要高，提示基礎APACHE評分越高預后越差。
而且在隨后第3天、第7天、轉科或死亡這三個時間點上，死亡組的評分均比存活組要高。而且APACHE評分與PCT及IL-6水平有相關關系，也說明了PCT及IL-6水平能在一定程度上反映患者預后，與其他研究一致。
綜上所述，血清PCT、CRP及IL-6水平能反映重癥肺炎的嚴重程度，定期檢測不僅可以了解感染狀況，而且對治療的有效性提供一定的參考依據(jù)。
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