黃龍湯治療老年重癥肺炎并發(fā)中毒性腸麻痹的臨床觀察

2017.04.24

黃龍湯治療老年重癥肺炎并發(fā)中毒性腸麻痹的臨床觀察

馬建強歐陽煒煒1

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院康復(fù)科，北京100045）

【摘要】 目的觀察黃龍湯治療老年重癥肺炎并發(fā)中毒性腸麻痹的療效。方法將40例老年重癥肺炎并發(fā)中毒性腸麻痹患者隨機(jī)分為2組，治療組20例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃龍湯，對照組20例予常規(guī)治療。觀察治療前及治療72 h后肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)評分、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、腸鳴音、白細(xì)胞計數(shù)( WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs - CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)，并判定療效。結(jié)果治療組有效率90%，對照組70%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后PSI、APACHEⅡ評分均明顯降低(P<0.05)；治療組治療后PSI、APACHEⅡ評分低于對照組，但二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后hs - CRP及ESR較治療前均降低(P<0.05)；治療組治療后hs - CRP及ESR均低于對照組(P<0. 05)。治療組治療后WBC較治療前降低(P<0.05)，對照組治療前后WBC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)。結(jié)論黃龍湯是治療老年重癥肺炎并發(fā)中毒性腸麻痹的一種有效方法，可有效改善炎癥。

【關(guān)鍵詞】黃龍湯；肺炎；腸疾?。恢兴幆煼?/p>

【中圖分類號】R289.5；R563.1; R574

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002 -2619(2017)01-O070 -03

中毒性腸麻痹是老年重癥肺炎常見并發(fā)癥，容易誘發(fā)多器官功能障礙綜合征( MODS)，引起患者死亡[1]。老年重癥肺炎患者，特別是機(jī)械通氣情況下，胃腸道血流量銳減，胃腸黏膜缺血、缺氧、水腫、糜爛，屏障功能減弱，可引起胃腸蠕動減弱甚至消失，胃腸營養(yǎng)吸收障礙；腸道菌群失調(diào)，腸內(nèi)菌群及毒素易位入循環(huán)系統(tǒng)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，誘發(fā)MODS[2]。中毒性腸麻痹是MODS的一種表現(xiàn)，也是誘發(fā)及加重MODS的因素。大黃制劑或以大黃為主的方劑在防治中毒性腸麻痹方面取得了較好的療效。但目前的治療均以攻邪為主，鮮有攻補兼施的報道，這與老年患者多本虛標(biāo)實的病機(jī)特點不符。2011 -11-2015 -03，我們采用黃龍湯治療老年重癥肺炎并發(fā)中毒性腸麻痹患者20例，并與常規(guī)治療20例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料 全部40例均為北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥加強護(hù)理病房(ICU)（28例）及急診病房（12例）收治的老年重癥肺炎后中毒性腸麻痹患者，隨機(jī)分為2組。治療組20例，男9例，女11例；年齡67~90歲，平均(78. 20±6.20)歲；肺炎病程7～37 d，平均(19. 30 +7. 51)d。對照組20例，男10例，女10例；年齡65~ 87歲，平均(77.70 +6. 28)歲；肺炎病程8～34 d，平均(20.90 +7. 69)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]:社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院獲得性肺炎出現(xiàn)下列征象中1項或以上：①意識障礙；②呼吸頻率≥30次／min；③氧分壓[p(02)] <8.0 kPa(60 mmHg)，p(02)／吸人氧氣分率(Fi02)<300，需行機(jī)械通氣治療；④動脈收縮壓< 12. 00 kPa( 90 mmHg)；⑤并發(fā)膿毒性休克；⑥X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院72 h內(nèi)病變擴(kuò)大>50%；⑦少尿：尿量< 20 mL/h，或<80 mL/4 h，或并發(fā)急性腎衰竭需要透析治療。(2)符合中毒性腸麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：危重病患者腸鳴音消失并伴有明顯腹脹，不能耐受胃腸營養(yǎng)，排除麻醉、低鉀、機(jī)械性因素引起的腸麻痹。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合重癥肺炎及中毒性腸麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡> 60周歲；患者或代理人知情同意。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)有腹部手術(shù)或創(chuàng)傷病史患者；急性胰腺炎患者；腹膜炎患者；過敏體質(zhì)或?qū)σ阎委熕幬锬吵煞诌^敏者。

1.3治療方法

1.3.1對照組積極治療原發(fā)病及合并癥，包括抗感染、抗休克、臟器功能支持、營養(yǎng)支持、糾正水及電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。

1.3.2治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加中藥黃龍湯治療，藥物組成：生大黃15 g，芒硝15 g，枳實10 g，厚樸6g，當(dāng)歸15 g，人參10 g，甘草6g，桔梗6g，生姜3片，大棗2枚。水煎取汁200 mL，每日2次鼻飼，共3劑。

1.4觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療72 h后比較：①肺炎嚴(yán)重度指數(shù)( PSI)評分[6]急性生理與慢性健康評分( APACHEⅡ)[7；②記錄腸鳴音次數(shù)；③實驗室檢測：白細(xì)胞計數(shù)( WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白( hs - CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)效果良好：腸鳴音活躍且能耐受25 kcal/（kg．d）腸內(nèi)營養(yǎng)；有效：腸鳴音≥4次／rmn；無效：用藥72 h后腸鳴音<3次/min。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料率的比較采用X2檢驗。P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1 2組療效比較見表1。

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后PSI及APACHEⅡ評分比較見表2。

由表2可見，2組治療后PSI、APACHEⅡ評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后PSI、APACHEⅡ評分低于對照組，但二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后WBC、hs - CRP及ESR比較見表3。

由表3可見，2組治療后hs - CRP及ESR較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后hs - CRP及ESR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后WBC較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療前后WBC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)。

3討論

中毒性腸麻痹是老年危重癥患者的常見病癥，是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染等多種疾病的常見并發(fā)癥[1]，是危重癥患者死亡重要病因。上述重癥引起全身的應(yīng)激反應(yīng)，如炎性介質(zhì)釋放、免疫功能失調(diào)、腸黏膜缺血缺氧、氧自由基損傷，引起黏膜屏障功能受損，腸道菌群失調(diào)及移位，內(nèi)毒素吸收入血，導(dǎo)致腸道水腫、糜爛，腸蠕動減弱或消失，腸腔積氣，上述病理過程互相影響，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征( SIRS)，甚至誘發(fā)MODS[2]。中毒性腸麻痹是MODS的一種臨床表現(xiàn)，也是MODS誘發(fā)及加重的重要因素，有學(xué)者稱其為MODS“扳機(jī)因素”[8]。因而治療中毒性腸麻痹在防治MODS、降低危重癥患者的死亡率中發(fā)揮著重要作用。

中醫(yī)學(xué)對中毒性腸麻痹尚無明確的病名，類似于腹脹、腸結(jié)、關(guān)格、氣臌等描述。其病因病機(jī)多為素體已虛，加之手術(shù)、創(chuàng)傷、毒邪乘虛侵襲，致使氣機(jī)逆亂、疏泄失職、升降失常所致，治療的關(guān)鍵在于行氣破滯，通里攻下。大黃制劑或以大黃為主的方劑在防治中毒性腸麻痹方面取得了肯定療效，李夏昀等[8]應(yīng)用大黃治療危重病機(jī)械通氣患者中毒性腸麻痹，有效率達(dá)72. 73 010，并能顯著降低MODS的發(fā)生率；余丹鳳等[9]研究大承氣湯治療行機(jī)械通氣嚴(yán)重膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)其可以防止應(yīng)激性潰瘍消化道出血、中毒性腸麻痹的發(fā)生，有利于縮短行機(jī)械通氣時間、改善APACHEⅡ和MODS評分及降低死亡率。目前的治療均以攻邪為主，鮮有攻補兼施的報道，但老年重癥肺炎合并中毒性腸麻痹患者，多年老久病又常合并氣血虧虛，不耐攻伐。我們急則治其標(biāo)，兼治其本，選用黃龍湯以瀉熱通便與益氣養(yǎng)血并用，兼調(diào)氣機(jī)。方中大黃、芒硝、枳實、厚樸（大承氣湯）具有瀉熱通便、破氣消滿之功效；肺與大腸相表里，欲通胃腸，必先開宣肺氣，桔梗與大承氣湯配伍，上宣下通，調(diào)理臟腑氣機(jī)；人參、甘草益氣補陰、清熱解毒，當(dāng)歸、大棗活血補血、潤燥滑腸，四藥合用益氣血而護(hù)五臟，緩大承氣湯峻下傷正之弊。全方攻補兼施，升降司職，肺與大腸同治，具有攻邪而不傷正的特點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，大承氣湯能減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制炎癥反應(yīng)，降低血漿內(nèi)毒素水平，從而緩解血漿內(nèi)毒素引起的腸血管通透性的升高和腸道水腫，又可降低血漿黏稠度，消除自由基，提高腸道平滑肌的興奮性，改善腸道血流，提高腸道動力和張力，減少腸腔積氣[10]；桔梗有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、祛痰、抗氧化之功[11]；人參、甘草有抗菌、抗炎、抗氧化、抗?jié)冏饔肹12 -13]；當(dāng)歸、大棗有抗炎、抗氧化、抗損傷、增強免疫力的功效[14]。

本研究結(jié)果表明，治療組治療后PSI、A—PACHEⅡ評分低于對照組，治療組hs - CRP及ESR較對照組明顯改善。說明黃龍湯可控制老年重癥肺炎后中毒性腸麻痹炎癥指標(biāo)hs - CRP、ESR，有利于改善全身炎癥反應(yīng)綜合征；黃龍湯有增強免疫力、抗菌、抗炎、抗氧化、抗?jié)儭⒖箵p傷及促進(jìn)腸動力和張力等功能，從而達(dá)到治療老年重癥肺炎后中毒性腸麻痹，防治MODS。本研究證實了黃龍湯可用于治療老年重癥肺炎后中毒性腸麻痹，為臨床防治本病提供了新的方法和思路。

參考文獻(xiàn)：略

來源：選自醫(yī)學(xué)空間戰(zhàn)略合作伙伴《河北中醫(yī)》雜志，轉(zhuǎn)載請標(biāo)明出處！