專題筆談│兒童重癥肺炎的早期識別
付紅敏，聶文莎
中國實用兒科雜志 2018 Vol.33（9）：691-695
摘要
肺炎是5歲以下兒童常見疾病。通過觀察呼吸系統(tǒng)的重癥表現(xiàn)和全身炎癥反應的嚴重程度，可早期識別重癥肺炎病情，這對降低5歲以下兒童重癥肺炎病死率有重要作用。呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)包括呼吸急促、胸壁下陷、拒食、呻吟、紫紺等。高熱超過3～5 d、精神萎靡、心動過速、面色蒼白或青灰等為嚴重的全身炎癥反應表現(xiàn)。此外，還可通過生物學標志物，如C反應蛋白、降鈣素原、白細胞計數(shù)、炎癥介質、氧合指數(shù)、凝血指標等早期評估肺炎的嚴重性。另外，需要重視兒童重癥肺炎的高危因素，建議將小兒危重病例評分法、兒童早期預警評分等評分系統(tǒng)用于兒童肺炎的病情評估。
關鍵詞
兒童；重癥肺炎；診斷；鑒別診斷
作者單位： 昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，云南 昆明 650034
通訊作者：付紅敏，電子信箱：51084466@qq.com
肺炎是5歲以下兒童常見疾病，一直位居住院病種首位。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的數(shù)據(jù)顯示，全球每年的肺炎患兒超過 1.5 億人次， 其中大約有超過 200萬例 5歲以下兒童死于重癥肺炎， 肺炎是5歲以下兒童死亡的首要原因［1］。因此， 要大幅降低兒童的死亡率， 首先要考慮降低5歲以下兒童重癥肺炎的病死率。由于重癥肺炎起病急、 病情重、 變化快， 如能早期識別病情， 提前采取處理措施， 將會對降低重癥肺炎兒童的病死率有極大幫助。
1 兒童重癥肺炎的診斷
當肺炎患兒出現(xiàn)嚴重的通氣換氣功能障礙或全身炎癥反應時，即為重癥肺炎。各國兒童重癥肺炎的診斷標準并不完全一致。WHO建議，當確診肺炎的患兒出現(xiàn)拒食、胸壁吸氣性凹陷或鼻扇或呻吟，可考慮為重癥肺炎，如果同時出現(xiàn)中心性發(fā)紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水、意識障礙之一者，要考慮極重度肺炎［2］。這一標準簡便實用，主要針對發(fā)展中國家及經濟不發(fā)達地區(qū)，但有專家認為未全面反映重癥肺炎的特點。英美等國的重癥肺炎診斷標準較WHO的標準要嚴格得多，且引入了病情評分系統(tǒng)，切實反映了病情的嚴重程度，但由于過于嚴格和復雜，不利于病情的早期識別和干預，故不適用于發(fā)展中國家［3］。我國目前主要參照中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組2013年制定的標準［4］：（1）呼吸空氣條件下，血氧飽和度（SaO2）≤0.92（ 海平面） 或≤0.90（高原）或有中心性發(fā)紺；（2）呼吸空氣條件下，呼吸頻率（RR）≥70次/min（嬰兒），≥50 次/min（年長兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素影響；（3）呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；（4）間歇性呼吸暫停，呻吟；（5）持續(xù)高熱3～5 d 不退或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎病者；（6）胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺實變、肺不張、胸腔積液或短期內病變進展者；（7）拒食或并有脫水征者；（8）2月齡以下的患兒。具備以上1 項或以上情況的患兒，即可考慮為重癥肺炎。
2 兒童重癥肺炎的早期特征
2.1 臨床特征 重癥肺炎的早期識別應主要從反映呼吸系統(tǒng)或全身炎癥反應嚴重程度的表現(xiàn)來判斷。由于呼吸系統(tǒng)的重癥表現(xiàn)是低氧血癥，筆者建議主要從體現(xiàn)低氧血癥的癥狀體征著手，如呼吸急促（1歲以下RR＞70次/min，1歲以上＞50次/min）、胸壁下陷、拒食、紫紺等［5］。Basnet等［6］報道，呼吸急促與低氧血癥的相關敏感度為63％、特異度為89％，是疾病惡化前最常見的異常指標。紫紺是低氧血癥的直接體征，而胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、呻吟、呼吸窘迫，都是呼吸困難的表現(xiàn)。Bassat等［7］認為，這些體征不僅提示低氧血癥，還提示病情嚴重，比呼吸增快對嚴重性的評估作用更大。對于住院或條件較好地區(qū)，還應依據(jù)影像學肺部多個肺葉浸潤來判斷。除肺部表現(xiàn)外，重癥肺炎還會出現(xiàn)嚴重全身炎癥反應，如高熱超過3～5 d、精神萎靡、心動過速、面色蒼白或青灰、拒食或脫水征等。國內外指南都強調這些是重癥肺炎的預警指標，關注這些特征，有助于及時識別出重癥肺炎［8］。而急性心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病，以及明顯水電解質紊亂等，均是肺炎的危重表現(xiàn)，不應作為早期識別的特征。
2.2 實驗室指標
2.2.1 C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞計數(shù)（WBC） 三者均為臨床上常用的炎癥感染指標。許多研究顯示，重癥肺炎組患者PCT、CRP、WBC水平較輕癥患者增高［9-10］。PCT主要在細菌毒素和腫瘤壞死因子（TNF）等炎性因子的刺激下產生，于炎癥感染后７h即可達到高峰，升高程度可以反映炎癥輕重，其特異度、準確度及靈敏度均較CRP、WBC更高［9］。聯(lián)合檢測PCT、CRP、WBC對重癥肺炎早期診斷有更好價值。
2.2.2 炎癥介質 病原體入侵人體后，可誘導機體釋放大量的促炎細胞因子，如白細胞介素（IL）-1、6、8及TNF-α等，監(jiān)測這些炎癥因子的水平可以判斷炎癥程度和病情輕重。IL-6是感染或損傷早期釋放的主要介質，也是一種內生致熱原，重癥肺炎持續(xù)高熱與IL-6水平增高有關，其大幅升高、居高不下，說明感染重、病情進展［11］。TNF-α在重癥肺炎的病理過程中也扮演著重要角色，除了引發(fā)全身炎癥反應、組織細胞損傷外，還可引起一系列細胞因子（如IL-2、6）的釋放。有研究顯示，血清TNF-α水平越高，肺炎的病情越嚴重［12］。其他細胞因子如IL-4、5、8、17、內皮素1等，均有文獻認為可用于對肺炎的嚴重性判斷。近年來，還不斷有一些新的指標出現(xiàn)，如可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）、高遷移率族蛋白1、正五聚體蛋白3等，均是急性炎癥反應介質，可用于判斷肺炎患者感染或危重的程度，但其在臨床的效果有待更多的研究證實［13-15］。
2.2.3 氧合指數(shù)（OI） OI＝PaO2/FiO2， OI＜300為急性肺損傷， ＜200為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），是體現(xiàn)肺通氣和換氣功能的一個簡單而實用的指標。其較PaO2的優(yōu)點是考慮到了吸氧濃度對PaO2的影響，避免了由于較高的吸氧濃度所致PaO2升高對肺損傷的低估。OI水平越低，重癥肺炎病情越重，死亡風險越高［16］。動態(tài)監(jiān)測OI水平能夠加強對機體缺氧情況的了解與把握，從而盡早采取糾正缺氧的干預措施。
2.2.4 凝血指標 重癥肺炎時常出現(xiàn)缺氧、酸中毒等病理狀態(tài)，易激活凝血系統(tǒng)，導致凝血纖溶系統(tǒng)功能紊亂。Chalmers等［17］發(fā)現(xiàn)病情較重的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者D-二聚體水平明顯高于病情較輕者，而死亡組又明顯高于存活組。重癥肺炎患兒抗凝血酶-Ⅲ消耗增加，血漿活性明顯下降，提示機體處于高凝狀態(tài)。血栓調節(jié)蛋白水平可作為重癥肺炎合并彌散性血管內凝血的早期診斷參考指標之一。重癥肺炎患兒早期也常見有血小板計數(shù)增多、 纖維蛋白原增高的現(xiàn)象， 反映血小板活化的標志物可溶性P選擇素升高［18］。后期感染加重、 病情進展時， 反而出現(xiàn)血小板下降、 纖維蛋白原降低， 這些均可作為重癥肺炎的預測指標。
2.2.5 其他 有研究顯示，腦鈉肽水平與CAP的嚴重度呈正相關，是一種可以快速、準確地評估肺炎嚴重度的生物學標志物［19］。乳酸為機體缺氧時葡萄糖無氧酵解途徑的產物，重癥肺炎時氧合功能欠佳，易發(fā)生高乳酸血癥。美國CAP指南將乳酸增高及代謝性酸中毒作為判斷重癥肺炎的次要標準［20］。
3 兒童重癥肺炎的高危因素
下列情況患兒一旦診斷為肺炎，有發(fā)展為重癥的可能：（1）早產和低體重兒；（2）3個月以下小嬰兒（WHO報道重癥肺炎的死亡病例中，≤3 個月嬰兒占72.73%）；（3）Ⅱ 度以上營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血；（4）原發(fā)性免疫缺陷、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；（5）先天性心臟病、氣道及胸廓發(fā)育異常、腦發(fā)育不良；（6）長期應用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑；（7）遺傳代謝性疾病，如各種松軟兒、脊肌萎縮癥等，及呼吸肌無力，感染后排痰不暢者［21］。
4 評分系統(tǒng)與兒童重癥肺炎的早期識別
將多種臨床表現(xiàn)和實驗室指標結合起來，就構成了評分系統(tǒng)，可以更加準確地進行病情評估。目前常用的幾種評分方法如下。
4.1 小兒危重病例評分法 收集患兒的脈搏、呼吸等生命體征、血壓、pH值、動脈氧分壓、血鈉、血鉀等10項指標，逐項予以計分，總分100分，根據(jù)患者的分值分為非危重（＞80分）、 危重（70～80分）、極危重（＜70分）三個級別。該評分系統(tǒng)指標獲取方便，容易操作，能全面評價重癥患者的病情，最初主要作為兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）的收住標準，后來越來越多的臨床醫(yī)生將其用于重癥肺炎的病情評估，認為該方法可準確判斷嬰幼兒肺炎的輕重程度［22］。不足之處是目前還是1995年的版本，針對的是所有的危重癥，而不僅是肺炎，建議未來在此基礎上進一步簡化，開發(fā)出主要針對肺炎的危重病例評分方法。
4.2 兒童早期預警評分（pediatric early warning system， PEWS） 該系統(tǒng)主要從行為意識、 心血管和呼吸3個方面快速評估病情。每項0～3分， 總分9分，4分以上為高風險。PEWS最早由Monaghan于2005年提出，主要用于對急診及轉運患者的快速臨床評估，將大量急診科和院前階段存在潛在風險的危重患者識別出來，以便合理分流患者，提高急診救治的成功率。多個研究報道，PEWS評分在預測普通病房的肺炎患兒病情惡化時，有較高的靈敏度和特異度［23］。PEWS評分系統(tǒng)于2014年前后由陸國平、祝益民等專家介紹到國內，近幾年來開始在國內的兒科急診和普通病房推廣應用。如崔丹等［24］對80例肺炎患兒應用PEWS，以評分≥3分為危重標準，發(fā)現(xiàn)對危重患兒的正確識別率為93.55％，早期識別率9.7％，認為PEWS在識別重癥患兒潛在風險方面具有很好的臨床意義。目前，PEWS正被越來越多的醫(yī)療機構所接受。但至今仍無依賴年齡分類、統(tǒng)一的PEWS評分標準，且對評估的準確性問題存在不小的爭論。相信通過進一步的應用實踐，不久的將來能形成一個統(tǒng)一的、更有效用的PEWS系統(tǒng)應用于臨床工作中。
4.3 肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS） 是一項綜合了臨床、影像和微生物學標準的評分系統(tǒng)，通過測量患者體溫、血WBC數(shù)、24 h分泌物量，通過X 線胸片查看肺浸潤情況以及呼吸道吸出物等指標進行評分，以衡量肺部感染的危重程度［25］。分數(shù)越高，提示感染程度越重。CPIS最早是用于預測呼吸機相關性肺炎的病情及預后，但由于該評分較為主觀，易受觀察者因素影響，未見在兒科的經驗報道。
4.4 急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHE評分） 是目前國際上應用最廣泛、最權威的評分方法［26］，可用于多種疾病的嚴重程度預測。其考察指標較多，全部參數(shù)的獲取最長需要24 h，臨床操作較為復雜。盡管經不斷修訂完善，已從APACHEⅠ修訂至APACHE Ⅲ ，但APACHE Ⅲ僅急性生理學評分部分就包括17項參數(shù)，實在過于復雜，難以掌握，且不能進行及時的評估，限制了其臨床應用，幾乎不適用于兒童患者。
綜上所述，早期識別兒童重癥肺炎，對提高其搶救成功率非常關鍵?？山Y合相應的臨床特征、實驗室指標以及評分系統(tǒng)進行綜合判斷。還要重視重癥肺炎的高危因素。目前，尚沒有單一的指標可以準確識別病情，須將多個指標綜合起來分析［27］。對兒童重癥肺炎的早期識別，需要積累更多的臨床經驗。
參考文獻 (略)
（2018-06-20收稿）
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