百花爭(zhēng)艷的季節(jié)里，正是賞花的好時(shí)光，但對(duì)“過(guò)敏星人”來(lái)說(shuō)，卻是最痛苦的時(shí)候，打噴嚏、鼻癢流涕、皮膚瘙癢等過(guò)敏癥狀都找上門(mén)來(lái)。
如果放任不管鼻癢、流鼻涕等這些過(guò)敏的小癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能引起哮喘。如何規(guī)范化治療變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎）呢？本文依據(jù)《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》，整理出了變應(yīng)性鼻炎的診斷和治療方法，幫助臨床醫(yī)師針對(duì)患者的實(shí)際病情制訂最優(yōu)化的防治措施和疾病管理方案，科學(xué)地作出臨床決策。
變應(yīng)性鼻炎
變應(yīng)性鼻炎（AR）是特應(yīng)性個(gè)體暴露于過(guò)敏原（變應(yīng)原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，已成為主要的呼吸道慢性炎性疾病。
AR的發(fā)病與遺傳和環(huán)境的相互作用有關(guān)，除了過(guò)敏原特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜慢性非感染性炎癥，非IgE介導(dǎo)的機(jī)制及神經(jīng)免疫失調(diào)也參與其中。
臨床診斷依據(jù)
①癥狀：陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上，可伴有流淚、眼癢和眼紅等眼部癥狀；
②體征：常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；
③過(guò)敏原檢測(cè)：至少1種過(guò)敏原SPT或血清特異性IgE陽(yáng)性，或鼻激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。
AR的診斷應(yīng)根據(jù)患者典型的過(guò)敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果而作出。過(guò)敏原檢測(cè)通常需要將體內(nèi)和體外檢測(cè)相結(jié)合，且充分結(jié)合臨床病史，以判斷患者是由何種過(guò)敏原致敏，以及致敏的程度與疾病癥狀的關(guān)系。
治療方案
AR的治療原則為“防治結(jié)合，四位一體”，包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。AR雖然目前尚不能徹底治愈，但通過(guò)規(guī)范化的綜合防治，患者的各種癥狀可得到長(zhǎng)期控制，并可顯著改善生活質(zhì)量。應(yīng)對(duì)患者開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，加強(qiáng)疾病管理和隨訪。
一
環(huán)境控制
AR患者確定了特定的過(guò)敏原后，就應(yīng)該避免或盡可能減少接觸相關(guān)過(guò)敏原。對(duì)花粉過(guò)敏的AR患者，最好避開(kāi)致敏花粉播散的高峰期。在自然暴露于花粉的環(huán)境中，患者使用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡、鼻腔過(guò)濾器、花粉阻隔劑等，減少致敏花粉吸入鼻腔或與結(jié)膜接觸，緩解鼻、眼癥狀。
二
藥物治療
AR常用治療藥物分為一線用藥和二線用藥。一線治療藥物包括鼻用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑；二線治療藥物包括口服糖皮質(zhì)激素、口服和鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用減充血?jiǎng)⒈怯每鼓憠A能藥。
1.糖皮質(zhì)激素
2.抗組胺藥
H1抗組胺藥（簡(jiǎn)稱(chēng)抗組胺藥）也稱(chēng)H1受體拮抗劑。第二代抗組胺藥具有一定的抗炎作用，包括抑制黏附分子、白三烯、5-羥色胺和血小板活化因子等炎性介質(zhì)的表達(dá)、釋放和功能。
3.抗白三烯藥
臨床上用于治療AR或哮喘的抗白三烯藥主要為白三烯受體拮抗劑（如扎魯司特和孟魯司特）和白三烯合成抑制劑?？诜兹┦荏w拮抗劑為治療AR的一線藥物，臨床推薦使用。
口服白三烯受體拮抗劑對(duì)鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀，可用于伴或不伴哮喘的所有類(lèi)型的AR患者。
4.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑
肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。這類(lèi)藥物屬于色酮類(lèi)化合物，包括色甘酸鈉、尼多酸鈉、四唑色酮、奈多羅米鈉、吡嘧司特鉀和曲尼司特等。
5.減充血?jiǎng)?/span>
第一種為非選擇性受體激動(dòng)的擬交感胺類(lèi)，包括腎上腺素和麻黃堿等，可以同時(shí)興奮α和β腎上腺素能受體，全身及局部不良反應(yīng)較明顯；第二種為選擇性受體激動(dòng)的半擬交感胺類(lèi)（咪唑啉衍生物類(lèi)），包括羥甲唑啉、賽洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻腔減充血?jiǎng)?/span>。
鼻用減充血?jiǎng)┛煽焖儆行Ь徑獗侨?，臨床酌情使用。使用不當(dāng)可致藥物性鼻炎，為減少其不良反應(yīng)，建議盡量選擇咪唑啉類(lèi)藥物的鼻噴劑型，同時(shí)建議選用較低濃度的制劑，連續(xù)用藥不超過(guò)2周，兒童患者更需注意。臨床不推薦口服減充血?jiǎng)▊温辄S堿等）治療。
6.抗膽堿能藥
目前主要藥物有苯環(huán)喹溴銨和異丙托溴銨等。
7.中藥
AR屬于中醫(yī)“鼻鼽”的范疇，其常見(jiàn)證型為肺氣虛寒證、脾氣虛弱證、腎陽(yáng)不足證和肺經(jīng)伏熱證，AR的中藥治療效果還需要通過(guò)高質(zhì)量、大樣本、多中心臨床研究加以證實(shí)。
8.鼻腔鹽水沖洗
鼻腔鹽水沖洗通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療，目前在臨床使用的鼻腔沖洗裝置和方法主要有鼻腔灌洗、噴液和霧化等，沖洗液包括生理鹽水、深海鹽水和高滲鹽水等種類(lèi)。鼻腔沖洗可作為妊娠期AR的替代療法。
9.抗IgE治療
奧馬珠單抗為生物制劑，目前獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)證為成人和6歲以上兒童中-重度持續(xù)性變應(yīng)性哮喘。奧馬珠單抗雖未批準(zhǔn)用于單純AR，但已有meta分析顯示，可有效改善兒童及成人嚴(yán)重季節(jié)性AR的鼻部癥狀，減少其他藥物用量，提高生活質(zhì)量，且安全性良好。
10.藥物聯(lián)合治療策略
對(duì)于輕度AR和中-重度間歇性AR，使用一線藥物單一治療通常能獲得良好的療效；對(duì)于中-重度持續(xù)性AR，推薦在首選鼻用激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用第二代抗組胺藥或白三烯受體拮抗劑。對(duì)于鼻塞癥狀嚴(yán)重的AR患者，在鼻用激素治療時(shí)可聯(lián)用鼻用減充血?jiǎng)?-4周，能明顯提高療效。
三
免疫治療
免疫治療是AR的一線治療方法，臨床推薦使用。目前臨床常用的過(guò)敏原免疫治療方法有皮下注射法（皮下免疫治療）和舌下含服法（舌下免疫治療），分為劑量累加和劑量維持兩個(gè)階段，總療程為3年，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)敏原疫苗。
由中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理
參考文獻(xiàn)：
中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組. 中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2022, 57(2):106-129
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