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2022 版《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》（文末可免費(fèi)閱讀）在變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方面均更新了較多內(nèi)容，特別添加了環(huán)境控制、抗 IgE 治療、藥物聯(lián)合治療策略，詳細(xì)擴(kuò)充了免疫治療相關(guān)內(nèi)容，與當(dāng)前變應(yīng)性鼻炎研究熱點(diǎn)和臨床重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題緊密結(jié)合。

筆者結(jié)合資料，詳細(xì)梳理、總結(jié)了變應(yīng)性鼻炎的治療藥物及階梯化使用等知識(shí)。

基礎(chǔ)知識(shí)

變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎，AR）是特應(yīng)性個(gè)體暴露于變應(yīng)原（過(guò)敏原）后主要由免疫球蛋白 E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病^[1-2]。除了 AR 過(guò)敏原特異性 IgE 介導(dǎo)的 I 型變態(tài)反應(yīng)，非 IgE 介導(dǎo)的炎性反應(yīng)及神經(jīng)免疫失調(diào)也參與了 AR 的發(fā)生發(fā)展。

分類^[1-2]：

根據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間分類：

間歇性 AR（癥狀發(fā)作 <4d/周，或 < 連續(xù) 4 周）；

持續(xù)性 AR（癥狀發(fā)作 ≥ 4d/周，且 ≥ 連續(xù) 4 周）。

根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分類：輕度 AR、中-重度 AR。

根據(jù)過(guò)敏原種類分類：

季節(jié)性 AR（癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見(jiàn)過(guò)敏原為花粉、真菌等季節(jié)性吸入過(guò)敏原）；

常年性 AR（癥狀發(fā)作呈常年性，常見(jiàn)過(guò)敏原為塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑等室內(nèi)常年性吸入過(guò)敏原及某些職業(yè)性過(guò)敏原）。

典型癥狀：清水樣涕、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、鼻塞，可伴有眼部癥狀（如變應(yīng)性結(jié)膜炎）包括流淚、眼癢、眼紅和灼熱感等，多見(jiàn)于花粉過(guò)敏者，同時(shí) 40%AR 者可合并哮喘，在有鼻部癥狀的同時(shí)還可伴有咳嗽、喘鳴、氣急、胸悶等肺部癥狀，還可伴有濕疹、慢性鼻竇炎、上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、特應(yīng)性皮炎、睡眠障礙、嗜酸粒細(xì)胞性食管炎等^[1-3]。

治療：包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療等，其中治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑（LTRA）、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、減充血?jiǎng)⒖鼓憠A藥物等 ^[1-3]。

一、AR 的治療藥物

變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎，AR）常用治療藥物指南這樣推薦 ^[1-2]

常用藥物對(duì)變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎，AR）癥狀改善的區(qū)別^{[1-3,7,13,15]}

1、糖皮質(zhì)激素

可顯著抗炎、抗過(guò)敏和抗水腫，其抗炎作用為非特異性，對(duì)各種炎性疾病均有效，可在短時(shí)間內(nèi)控制急性炎性反應(yīng)與緩解癥狀，并可持續(xù)控制炎性反應(yīng)狀態(tài) ^[1-3]。不推薦肌肉、靜脈或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素^[1-2]。

①鼻用糖皮質(zhì)激素

其可額外改善合并哮喘患者的哮喘控制水平和肺功能，其在控制鼻部癥狀（包括鼻塞）方面優(yōu)于抗組胺藥物^[1-3]。合并哮喘的 AR 者，常聯(lián)合吸入、口服或霧化糖皮質(zhì)激素^[1-2]。

脂溶性鼻用糖皮質(zhì)激素更易被鼻黏膜吸收，可更久地滯留，進(jìn)入靶細(xì)胞與糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合、發(fā)揮作用 ^[1,4-5]。

常見(jiàn)鼻用糖皮質(zhì)激素脂溶性由高到低^[1,4-5]：

糠酸莫米松＞丙酸氟替卡松＞布地奈德＞曲安奈德

與第一代鼻用糖皮質(zhì)激素相比，第二代鼻用糖皮質(zhì)激素有高親脂性、與受體結(jié)合力強(qiáng)、抗炎活性更強(qiáng)、生物利用度低等特點(diǎn) ^[1]。

鼻用糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)較少見(jiàn)，需長(zhǎng)期使用時(shí)建議優(yōu)先選擇全身生物利用度低的藥物，參照說(shuō)明書的年齡限制和推薦劑量，并定期監(jiān)測(cè)兒童身高^[1,4-5]。

輕度 AR 和中-重度間歇性 AR 療程：不少于 2 周；中-重度持續(xù)性 AR 療程：4 周以上。

因 AR 存在黏膜最輕炎癥持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)治療或最低維持劑量持續(xù)治療對(duì)病情的長(zhǎng)期控制效果明顯優(yōu)于間斷治療^[1-2]。

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②口服糖皮質(zhì)激素

對(duì)癥狀嚴(yán)重難以控制的 AR 者、中-重度持續(xù)性 AR 者如通過(guò)其他治療方法無(wú)法控制嚴(yán)重鼻塞癥狀時(shí)可考慮短期使用^[1-2]。推薦潑尼松 0.5-1.0 mg/kg，早晨頓服，療程 4-7d^[1-2]。

2、抗組胺藥物（H1 受體拮抗劑）

抗過(guò)敏、抗炎，可鼻用與口服給藥 ^[1-2,6-7]。

①口服抗組胺藥物

該類藥物第二代包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定等。

其起效快速，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對(duì)鼻部癥狀的療效雖不及鼻用糖皮質(zhì)激素，但能有效控制輕度和大部分中-重度 AR，還對(duì)合并眼部癥狀有效，但對(duì)改善鼻塞的效果有限，可常規(guī)用于老年 AR 者 ^[1-2,6-7]。對(duì)花粉過(guò)敏者，推薦在致敏花粉播散前進(jìn)行預(yù)防性治療，有利于癥狀控制^[1-2]。

一般每天用藥 1 次，療程不少于 2 周。對(duì)花粉過(guò)敏者，根據(jù)花粉播散時(shí)間及對(duì)癥狀產(chǎn)生的影響而決定療程^[1-2]。

第二代口服抗組胺藥物血腦屏障的穿透性低，減少了對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，故鎮(zhèn)靜和嗜睡不良反應(yīng)較少見(jiàn) 。罕見(jiàn) QT 間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重心律失常^[1-2,6-7]。

②鼻用抗組胺藥物

包括左卡巴斯汀鼻用制劑、氮卓斯汀鼻用制劑、奧洛他定鼻用制劑。

其療效 ≥ 第二代口服抗組胺藥物，特別是對(duì)鼻塞癥狀的緩解 ^[1-3,6-7]。鼻用抗組胺藥物比口服抗組胺藥物起效更快，通常用藥后 15-30 min 即起效^[1-3]。

一般每天用藥 2 次，療程不少于 2 周^[1-2]。

主要不良反應(yīng)為苦味，少見(jiàn)鼻腔燒灼感、鼻出血、嗜睡、頭痛等^[1-3]。

3、白三烯受體拮抗劑（LTRA）

白三烯可刺激血管平滑肌擴(kuò)張，增加血管通透性，使黏膜充血、腫脹，還能刺激上皮杯狀細(xì)胞和腺體分泌黏液，是引起 AR 者產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻部癥狀的主要炎性介質(zhì)之一 ^[1-3,9]。

白三烯受體拮抗劑（LTRA）如孟魯司特等，可抗過(guò)敏與抗炎，用于 AR 或哮喘者的治療^[1-2]。

孟魯司特每晚睡前口服，推薦連續(xù)使用 8-12 周，其對(duì) AR 鼻、眼癥狀及生活質(zhì)量有明顯改善，對(duì)鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥物，且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀，可用于伴或不伴哮喘的 AR 者 ^[1-2,9]。

與單用鼻用糖皮質(zhì)激素相比，單用口服 LTRA 的效果欠佳^[1-2]?？诜?LTRA 可單獨(dú)使用，但更推薦與第二代抗組胺藥物和/或鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用^[1-2]。

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4、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（色酮類化合物）

可抗過(guò)敏，包括色甘酸鈉、奈多羅米鈉、尼多酸鈉、四唑色酮、吡嘧司特鉀和曲尼司特等。

其中色甘酸鈉、曲尼司特較常用。其對(duì)緩解 AR 的噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果，但對(duì)鼻塞的改善不明顯，也可作為預(yù)防性治療藥物，在花粉播散前 2 周左右開(kāi)始使用，對(duì)季節(jié)性 AR 者因花粉過(guò)敏而引起的癥狀發(fā)作有緩解作用^[1-2]。

因起效較慢，作用維持時(shí)間短，通常需每天用藥 3-4 次，口服或鼻內(nèi)給藥，療程 2 周以上，持續(xù)治療效果更好 ^[1-2]。

色甘酸鈉偶有刺激感與過(guò)敏反應(yīng)等；曲尼司特可見(jiàn)胃腸道不適、頭痛、心悸、膀胱刺激癥狀、皮疹等 ^[1-2]。

5、減充血?jiǎng)?/span>

減充血?jiǎng)┦?α 受體激動(dòng)劑，可促進(jìn)血管平滑肌收縮，減少局部組織液生成，局部用于鼻腔時(shí)可減輕鼻腔黏膜充血、腫脹，迅速緩解鼻塞，同時(shí)在鼻用糖皮質(zhì)激素前使用，能擴(kuò)大其在鼻腔的分布范圍，增強(qiáng)其抗炎作用，推薦為 AR 二線治療藥物^[1-3]。

鼻用減充血?jiǎng)┏Ｒ?jiàn)不良反應(yīng)有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感等，部分可見(jiàn)頭痛、頭暈、心率加快等。

濃度過(guò)高、療程過(guò)長(zhǎng)或用藥過(guò)頻可致反跳性鼻黏膜充血，易發(fā)生藥物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎縮性鼻炎、高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢、閉角型青光眼、正接受單胺氧化酶抑制劑或三環(huán)類抗抑郁藥物治療者不推薦使用 ^[1-2,8,14]。

6、抗膽堿藥物

可減少腺體分泌，并松弛氣道平滑肌，也可能有抑制氣道炎癥和重塑的作用。其中，苯環(huán)喹溴銨、異丙托溴銨等可控制流涕癥狀 ^[1-2]。

①苯環(huán)喹溴銨：

一種高選擇性的 M1 和 M3 膽堿受體拮抗劑，與異丙托溴銨相比，其在減少鼻腔分泌物的同時(shí)，還可改善鼻塞、鼻癢和噴嚏等 ^[1]。

②異丙托溴銨：

第 4 代阿托品類藥物，可抑制漿黏液腺分泌，主要用于減少鼻分泌物，改善流涕癥狀，可明顯減少清水樣鼻涕，對(duì)常年性鼻炎和感冒也有療效，但對(duì)鼻癢、噴嚏、鼻塞等癥狀無(wú)明顯效果。一般在噴鼻后 15-30 min 可發(fā)揮抑制腺體分泌亢進(jìn)的作用，藥效維持 4-8 h^[1-2]。

二．AR 的階梯化用藥

根據(jù) AR 治療效果可進(jìn)行階梯治療方案，治療效果好時(shí)可降級(jí)治療，治療效果差時(shí)可升級(jí)治療。升級(jí)治療通常需增加聯(lián)合用藥，降級(jí)治療可減少聯(lián)合用藥 ^[1]。

輕度 AR 和中-度間歇性 AR，使用一線藥物單一治療通常能獲得良好的療效；

中-重度持續(xù)性 AR，推薦在首選鼻用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)用第二代抗組胺藥物和/或白三烯受體拮抗劑（LTRA）^[1]；
季節(jié)性 AR 可選用鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合第二代口服或鼻用抗組胺藥物；
常年性 AR 建議聯(lián)用鼻用糖皮質(zhì)激素和鼻用抗組胺藥物^{[1, 7]}。

鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀（主要是鼻塞）未得到良好控制的中-重度 AR，可聯(lián)用白三烯受體拮抗劑（LTRA）以增強(qiáng)療效 ^[1-2,13]。白三烯受體拮抗劑（LTRA）孟魯司特與第二代口服抗組胺藥物聯(lián)用，對(duì)季節(jié)性 AR 者的日間和夜間癥狀（包括鼻塞及睡眠障礙）的改善作用更顯著 ^{[1-2, 7,13]}。

鼻塞癥狀嚴(yán)重者，在鼻用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)聯(lián)用鼻用減充血?jiǎng)ǘ唐?，?3d），能明顯提高療效，可明顯改善鼻部癥狀 ^[1-2,13,15]。口服抗組胺藥物與鼻用減充血?jiǎng)┞?lián)用可很好地緩解 AR 者的鼻部癥狀，特別是對(duì)鼻塞癥狀的改善效果良好，需注意聯(lián)用可能出現(xiàn)失眠、頭痛、口干、高血壓、精神緊張等不良反應(yīng) ^{[1-2,7,13,15]}。

參考資料：

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11澳大利亞藥品管理局（TGA）警示：對(duì)孟魯司特采取新的風(fēng)險(xiǎn)管理措施（2018年7月）

12英國(guó)和愛(ài)爾蘭警告孟魯司特的神經(jīng)精神反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（（英國(guó)MHRA網(wǎng)站和愛(ài)爾蘭HPRA網(wǎng)站）

13兒童普通感冒與變應(yīng)性鼻炎早期識(shí)別和診治專家共識(shí)[J].臨床兒科雜志,2017,35(2):143-146

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15李全生等.變應(yīng)性鼻炎臨床實(shí)踐指南:美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)推薦[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2015,22(9):482-486

編輯 | 圓臉大俠

投稿 | drugs@dxy.cn

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