過敏性鼻炎，這樣治療最有效果，還最省錢，很多人還不知道！最終鼻子出大問題。
過敏性鼻炎（變應(yīng)性鼻炎）折騰我很多年了，尤其是最近幾年工作忙、家庭事務(wù)忙導(dǎo)致運(yùn)動量減少，鼻炎癥狀就更明顯了，不用藥的時間長了鼻炎就要發(fā)作，一發(fā)作就鼻塞、鼻涕、打噴嚏、眼睛瘙癢、人犯困等等，難受。我的鼻炎可能跟我父親的哮喘有關(guān)系，我父親有哮喘，哮喘有一定的遺傳傾向，他可能把跟哮喘有關(guān)的那種過敏性體質(zhì)遺傳了給我，我并沒有得哮喘，但我得了一個相近的疾病，就是過敏性鼻炎。事實(shí)上，呼吸內(nèi)科專家們都認(rèn)為哮喘和過敏性鼻炎是同一個疾病，只不過表現(xiàn)在不同的部位而已，所以治療藥物也類似，糖皮質(zhì)激素激素是最有效果的。今天咱們不講哮喘，就講過敏性鼻炎，因?yàn)樘嗳擞羞@個病了，數(shù)據(jù)顯示大概10%-20%的人會有，基于中國龐大的人口基數(shù)，即便是10%的人有，那也是過億的數(shù)量了，只不過大家輕重程度不同，有些人可能就早上打兩個噴嚏，病情比較輕微，沒留意，事實(shí)上也可能是過敏性鼻炎了。嚴(yán)重的過敏性鼻炎患者，那就難受多了，一天到晚可能都是鼻塞、堵得慌、鼻涕多，瘋狂打噴嚏，揉下鼻子都會打噴嚏，刺激不得，還可能有過敏性結(jié)膜炎，眼睛瘙癢，流淚，人犯困等等，夠折騰的。過敏性鼻炎不是重大疾病，不會致人死地，但是困擾生活啊，癥狀反反復(fù)復(fù)，怎么辦？到底能不能有好辦法徹底控制好它？咱們今天從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來講，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)我不擅長就不展開講了。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為過敏性鼻炎（變應(yīng)性鼻炎）是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻粘膜非感染性慢性炎癥性疾病，劃重點(diǎn)哈：暴露于變應(yīng)原、非感染性、慢性炎癥，這幾個重點(diǎn)，就說明了過敏性鼻炎的本質(zhì)了。到處都可能有過敏原，完全不接觸過敏原是很難的。非感染性，說明不是細(xì)菌病毒感染的，抗生素抗病毒是沒效果的。慢性炎癥，說明病情遷延。1.怎么治療過敏性鼻炎呢？這是大家最關(guān)心的問題。我用當(dāng)前最權(quán)威的文件跟大家分享，變應(yīng)性鼻炎診治指南，和教科書。而不是根據(jù)某個人經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)最早的一版過敏性鼻炎診治指南是1990年在烏魯木齊發(fā)布的，后來藥物和研究都有進(jìn)展，于是1997年專家在?？诎l(fā)布了第二版，隨后2004年在蘭州發(fā)布了第三版，2009年在武夷山發(fā)布了第四版，2015年在天津發(fā)布了第五版，現(xiàn)在是2022年，第六版差不多要出來了，還沒出來。每一版新出的指南，都意味著最新的觀念。第六版還沒出來之前，已經(jīng)陸續(xù)有幾個針對部分領(lǐng)域藥物的專家共識出來了，專家共識的權(quán)威性比指南要低一些，但是對于普通醫(yī)生、患者還是有很大的指導(dǎo)借鑒意義的。2015年指南明確指出：過敏性鼻炎（變應(yīng)性鼻炎）治療原則包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。重點(diǎn)來了：指南認(rèn)為，雖然本病目前不能徹底治愈，但通過規(guī)范化的綜合防治，患者的各種癥狀可得到良好的控制，并顯著改善生活質(zhì)量。看到?jīng)]，當(dāng)前全世界都是這么認(rèn)為，過敏性鼻炎還不能被徹底治愈。但臨床上的確有不少過敏性鼻炎患者都說自己的鼻炎自愈了（是自愈，不是治愈），這是完全有可能的，很多人通過積極運(yùn)動鍛煉、更換工作生活環(huán)境后發(fā)現(xiàn)困擾多年的鼻炎不見了，舒服多了，這算是自愈，而不是治愈。過敏性鼻炎畢竟是個跟免疫有關(guān)的疾病，凡是跟免疫有關(guān)的疾病，目前都難以徹底治愈。但通過鍛煉身體、調(diào)整機(jī)體免疫狀態(tài)、遠(yuǎn)離甚至避免接觸過敏原，鼻炎的確可能不再發(fā)作。這對我們普通患者來說有非常重要的借鑒意義。尤其是回避變應(yīng)原，如果能確切找到是哪種東西讓你過敏，你就不再接觸它就好，問題是很多人對很多種東西過敏，而且不知道到底對什么過敏，即便做了過敏原測試也不能測試所有的過敏原，所以不能徹底找出所有的過敏原，也就無法完全避免接觸，這需要一定運(yùn)氣。
目前指南推薦作為一線治療（主要治療，首選治療）的藥物有三種，分別是：此外還有一些二線治療方案，比如肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（比如色甘酸鈉）、減充血劑（比如羥甲唑啉、賽洛唑啉）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨等），我們不展開講，因?yàn)樗鼈儾蛔鳛橹饕委煛?/span>大家不要一看到糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）就怕，這是個好藥，也是個猛藥，使用不當(dāng)?shù)拇_會有大副作用，但如果按說明使用那就好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大過壞處。就好比一把菜刀，你正常用菜刀切菜那是沒問題，但不意味著菜刀沒危險啊，你要對著人晃呀晃，還是挺嚇人的，但你好好切菜，那就問題不大。鼻腔吸入激素具有顯著抗炎抗過敏作用，藥物直接作用在鼻腔，幾乎不入血，所以副作用輕多了。目前指南把它列為一線藥物，推薦使用。鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎所有癥狀都有顯著改善作用，包括打噴嚏、流鼻涕、鼻子癢、鼻塞等。不管是輕度中度重度，都合適使用。每天噴鼻子1-2次，療程4周以上。為了進(jìn)一步說明鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素治療過敏性鼻炎的重要性，專家組專門制定了《鼻用糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎專家共識（2021年，上海）》，有人或許認(rèn)為這是糖皮質(zhì)激素相關(guān)廠家推動下制定的，但不管如何，專家不能亂說話，貨好不怕吆喝，酒香也要廣告，無可厚非。
臨床上使用廣泛的鼻用糖皮質(zhì)激素有布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、丙酸倍氯米松、曲安奈德、糠酸氟替卡松等，如下圖：不同的激素有不同的特點(diǎn)，但總體來說效果都是很好的。而且我們用的主要是鼻腔吸入，而不是口服?？诜男Ч埠茫歉弊饔么?，一般都是比較嚴(yán)重的、其他藥物效果不好的才考慮口服激素。
鼻腔用激素選用哪種呢？目前用的最多的是表格前三。表格后面的也有人用，效果也都是不錯，可以根據(jù)自己情況選擇。鼻腔吸入激素療程一般不少于4周（1個月），當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)后就逐步減低劑量乃至停藥，一旦反復(fù)，還需要繼續(xù)用藥，沒辦法治愈。
一天之內(nèi)什么時候用激素最好？答案是早餐。早晨用藥與內(nèi)源性激素分泌時間相對一致，這樣能減少對自身激素分泌的影響，減少副作用。鼻腔用激素安全么？回答是安全的，畢竟它作為一線用藥，如果沒有足夠的證據(jù)專家們也不敢亂建議。研究表明鼻腔用激素（我們始終強(qiáng)調(diào)是鼻腔用激素，而非口服激素）安全性和耐受性都良好，局部不良反應(yīng)主要有鼻腔干燥、鼻出血等，但比較輕微，停藥后副作用可消失。組胺是一種炎癥介質(zhì)，參與了過敏性鼻炎的發(fā)病過程，如果藥物能拮抗這個物質(zhì)，就能拮抗過敏，也就能治療過敏性鼻炎。抗組胺藥物目前很多，最開始的抗組胺藥物有明顯的中樞抑制，吃了會嗜睡、乏力，比如撲爾敏、酮替芬，目前把它們列為第一代抗組胺藥物，現(xiàn)在指南已經(jīng)不怎么推薦它們治療過敏性鼻炎了，因?yàn)橹袠幸种聘弊饔贸Ｒ姟?/span>目前推薦用的是第二代抗組胺藥物，這代抗組胺藥物改良過了，顯著減輕了對中樞抑制作用，而且起效迅速，作用時間較長，一般一天用一次藥就可以了。比如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等等。這些藥物都是口服的。為了說明口服抗組胺藥物治療過敏性鼻炎的重要性，專家們還特定制定了《口服H1抗組胺藥物治療變應(yīng)性鼻炎2018廣州共識》，還是那句話，共識可能有廠家贊助和推動，但好貨不怕推廣，好的東西就應(yīng)該推廣。總的來說，口服第二代抗組胺藥物治療過敏性鼻炎的效果也是不錯的，但它的療效比不上鼻腔用糖皮質(zhì)激素，這是公認(rèn)的，即便如此，口服抗組胺藥物也能應(yīng)付輕度和大部分中重度過敏性鼻炎了。把它們列為一線治療，也是當(dāng)之無愧的。很多人疑惑，第二代抗組胺藥物這么多，當(dāng)中有沒有區(qū)別？有。西替利嗪、氯雷他定它們是一批，地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪又是一批，稱之為新二代，而不算三代，因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)上并沒有太大的改進(jìn)，只能稱之為2.1版本，而不是3.0版本，大概這個意思。專家共識認(rèn)為新二代抗組胺藥物（如地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪等）是比西替利嗪、氯雷他定等更安全、更有效的藥物，但它們的價格也是貴了很多，對于每個鼻炎患者來說，可以根據(jù)自己情況選擇。肯定是先考慮使用第二代藥物，但要不要用新的二代就因人而異了。除了口服抗組胺藥物是一線治療，鼻用抗組胺藥物也是一線用藥，療效相當(dāng)于或者優(yōu)于口服的，比如氮卓斯汀鼻噴劑。
組胺是一個炎癥介質(zhì)，白三烯是另外一種炎癥介質(zhì)，拮抗組胺能發(fā)揮效果，拮抗白三烯一樣能取得療效?？诜兹┦荏w拮抗劑也是過敏性鼻炎的一線治療用藥，臨床推薦使用。每天用藥1次，晚上睡前口服，療程也是4周以上。兒童可以用顆粒劑型或者咀嚼片。這類藥物目前用的最多的是孟魯司特。研究表明，孟魯司特對過敏性鼻炎患者的鼻子、眼睛癥狀都有明顯改善，病情嚴(yán)重的可以與抗組胺藥物聯(lián)合使用，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，效果更好，優(yōu)于分別單獨(dú)使用。孟魯司特很適合同時合并有哮喘的過敏性鼻炎患者，因?yàn)槊萧斔咎匾彩侵委熛某Ｓ盟帯?/span>總的來說這類藥物安全性也很好，不良反應(yīng)輕微，但2020年美國FDA對這個孟魯司特發(fā)出來安全警告（黑框警告），說這個藥可能誘發(fā)興奮、睡眠障礙和抑郁等嚴(yán)重精神不良事件，甚至可能導(dǎo)致自殺意念和行為，用黑框警示，目的是讓大家對這類藥物的風(fēng)險有足夠的了解，以便正確評估獲益/風(fēng)險。但用黑框警示也不代表這個藥就不能用了，還是要結(jié)合情況來選擇。但一個藥物標(biāo)上黑框警示或多或少會對藥物的銷量造成影響，這肯定是廠家不愿意的事情。另外，我沒找到白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎的專家共識。綜上所述，我們已經(jīng)介紹了三種一線治療藥物，鼻腔吸入激素、口服/鼻用抗組胺藥物、口服白三烯受體拮抗劑。事實(shí)上，治療過敏性鼻炎，你可以選擇任何一類藥物開始，也可以三個輪流用，經(jīng)過自己的反應(yīng)來評估最適合自己的那種，癥狀嚴(yán)重的可能需要兩類藥物聯(lián)合使用。
不想用藥物的朋友，可以嘗試鼻腔沖洗。鼻腔生理鹽水沖洗是一種安全、方便、價廉的治療方法，但通常是用來輔助治療的，不是每個人都有效果。部分人可能通過單純鼻腔沖洗都可能達(dá)到理想效果，而不需要吃藥。當(dāng)然，可以一邊吃藥，一邊沖洗。沖洗主要是使用生理鹽水或者2%高滲鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，網(wǎng)上很多沖洗器，便宜的貴的都有，我認(rèn)為差不了太多，僅僅是一個舒適性的問題而已。研究表明，40°C生理鹽水沖洗鼻腔可以明顯改善過敏性鼻炎患者打噴嚏、鼻塞的癥狀。免疫治療，相對藥物治療來說是比較新穎的治療，但也不是新技術(shù)了，治療也相對成熟。但使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有藥物那么廣泛。
2015年過敏性鼻炎診治指南明確指出：免疫治療也是過敏性鼻炎的一線治療方法，臨床推薦使用。治療機(jī)理是讓患者不斷接觸變應(yīng)原提取物，劑量不斷增加，以便誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，當(dāng)再次接觸變應(yīng)原時癥狀明顯減輕，甚至沒有癥狀。打個比方，你怕恐怖片，那就讓你不斷看恐怖片，先沒那么恐怖的開始，然后恐怖一點(diǎn)的，最后很恐怖的，讓你一直看，看到吐、看到?jīng)]感覺為止。然后你就不怕看恐怖片了，大概這么個的道理。以前大家認(rèn)為免疫治療應(yīng)該用于那些藥物治療不理想的患者，后來研究多了，成熟了，專家們就建議只要診斷過敏性鼻炎，一開始就可以用免疫治療，不需要先經(jīng)歷藥物治療階段。當(dāng)然，必須要跟患者解釋清楚，治療療程、療效、方便與否、費(fèi)用等等都是需要溝通的。我接觸免疫治療過敏性鼻炎的患者朋友比較少，這方面不擅長，不能說太多。但就我遇到的少部分患者（僅僅代表我遇到的而已）來說，效果沒有宣稱的那么好，還存在不少問題，希望隨著技術(shù)的進(jìn)步能不斷克服問題。所以，如果要我給建議，對過敏性鼻炎患者來說，一定要采取治療措施，不要只消耗紙巾，不考慮藥物，那也是得不償失的，畢竟靠口呼吸是不健康的，眼睛瘙癢也沒辦法集中精力工作。我會比較保守，還是首先推薦大家藥物治療，藥物治療當(dāng)中有三類：鼻腔激素、口服/鼻腔抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑，這三類可以隨便選一個開始，我個人是鼻腔激素、口服第二代抗組胺藥物交換使用，比如這個周期（1個月）使用鼻腔吸入莫米松，好轉(zhuǎn)了，可以休息一段時間，如果再次發(fā)作了，那就口服氯雷他定或者西替利嗪。
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