復(fù)雜腹腔感染（Complicated intra-abdominal infection，cIAI ）是指起源于腹腔內(nèi)的空腔臟器感染灶穿透入腹膜腔，伴有腹膜炎或腹腔內(nèi)膿腫形成。cIAI居住院病人感染性疾病的第二位，病死率可達(dá)10-35%，其有效控制依賴于及時有效的感染源控制、恰當(dāng)?shù)目咕委熀头e極的液體復(fù)蘇。
1.CIAI分類
依據(jù)發(fā)生場所或耐藥菌發(fā)生風(fēng)險將腹腔感染分為社區(qū)獲得性腹腔感染（community -acquired intraabdominal infection，CA-IAI）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)院獲得性腹腔感染（healthcare-or hospital-associated intra abdominal infection , HA-IAI）。
2.cIAI病原菌與耐藥現(xiàn)狀
cIAI以混合感染常見，盡管HA-IAI和CA-IAI的病原分布有明顯差異，但腸桿菌是最主要的致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見，其次革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，革蘭陽性菌以腸球菌屬、葡萄球菌屬常見，陽性菌與非發(fā)酵菌的比例在HA-IAI更高。
與其他國家或地區(qū)相比，我國cIAI分離菌耐藥性更為嚴(yán)重，尤其是產(chǎn)ESBLs的腸桿菌菌株。SMART研究顯示，我國產(chǎn)ESBLs的腸桿菌菌比例明顯高于其他地區(qū)，其中產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌在CA-IAI和HA-IAI中分別占42.4%和51.7%，雖ESBLs陽性的肺炎克雷伯菌分離率不足30%，但碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌分別為15%和24%，且碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分離率逐年增高。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)多重耐藥問題，尤其是鮑曼不動桿菌多重耐藥比例遠(yuǎn)高于銅綠假單胞菌。在接受過抗菌藥治療的HA-IAI中，念珠菌亦是重要的致病菌。
3.經(jīng)驗性抗感染治療
3.1 早期（1小時以內(nèi)）恰當(dāng)?shù)目咕委熆梢愿纳祁A(yù)后。經(jīng)驗性抗菌治療方案的選擇基于感染的起源、累及的解剖范圍、可能的病原體及其耐藥性的正確評估、以及患者的臨床狀況。多重耐藥菌感染是經(jīng)驗性抗菌治療不合理的最常見原因，HA -IAI的病原菌耐藥率高于CA-IAI，感染源控制48h后發(fā)生的晚期治療失敗可能會因為長療程的抗菌治療而篩選出更耐藥的菌群。對于耐藥菌感染風(fēng)險的評估既要參考當(dāng)?shù)亍⑺卺t(yī)院以及所在病區(qū)的流行情況，也要充分考慮患者個體的耐藥風(fēng)險。
3.2 對于輕中度CA-IAI病人，國內(nèi)外指南均推薦能覆蓋厭氧菌和腸桿菌科菌的單一抗菌藥物經(jīng)驗性治療；HA-IAI和重度CA-IAI的經(jīng)驗性抗感染治療，在上述基礎(chǔ)上應(yīng)處方能覆蓋耐藥的腸桿菌和非發(fā)酵菌的抗菌藥物。同時，應(yīng)避免處方3個月內(nèi)曾經(jīng)應(yīng)用過的同種或同類抗菌藥?；谖覈鳬AI病原菌目前的耐藥現(xiàn)狀，經(jīng)驗治療宜選擇能覆蓋ESBLs陽性的腸桿菌以提高經(jīng)驗治療的有效性。有研究發(fā)現(xiàn)，cIAI初始治療失敗率高達(dá)68.3% ，并導(dǎo)致40.8%的住院期間病死率，其中初始治療失敗的原因之一是曾經(jīng)應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗菌藥。故而，碳青霉烯類是治療IAI的重要抗菌藥物。結(jié)合我國耐藥現(xiàn)狀及2019年IAI指南建議，碳青霉烯類藥物單藥經(jīng)驗治療，輕中度CA-IAI宜選用厄他培南，重度CA-IAI和HA-IAI應(yīng)用亞胺培南-西司他丁、美羅培南等碳青霉烯類藥，對于銅綠假單胞菌感染可能性低的重度CA-IAI的病人，仍可選用厄他培南。有研究顯示初始治療失敗的晚期IAI病人應(yīng)改用適用于HA-IAI的抗生素。
4. 碳青霉烯類藥物在目標(biāo)性治療中的優(yōu)勢
4.1 治療ESBLs陽性cIAI優(yōu)于β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑
ESBLs陽性的腸桿菌目菌感染治療方案，重癥感染建議應(yīng)用碳青霉烯類，如為輕-中度膽道來源的感染且體外藥敏MIC ≤4mg/L時可選用哌拉西林他唑巴坦，頭孢吡肟MIC ≤ 2mg/L時可選用大劑量(2g,q8h)方案，但存在病死率增高風(fēng)險。即使是新型β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合甲硝唑的治療方案，與碳青霉烯類相比，其臨床有效率、微生物學(xué)成功率均較低，盡管兩組之間的病死率、不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異 ，但頭孢他啶/阿維巴坦發(fā)生嘔吐、頭孢洛扎/他唑巴坦發(fā)生嚴(yán)重不良事件的比例較高。另一項meta分析發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類、替加環(huán)素、頭孢他啶/阿維巴坦經(jīng)驗性治療cIAI的臨床效果相當(dāng)，但碳青霉烯類具有更優(yōu)的經(jīng)濟(jì)效益比。
4.2 治療碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性菌cIAI
對于碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌目細(xì)菌、非發(fā)酵菌等，應(yīng)盡可能明確病原體的耐藥機(jī)制，基于藥物的實測MIC值、PK/PD特征，采用增加劑量、延長滴注時間、聯(lián)合用藥等方法設(shè)計恰當(dāng)?shù)慕o藥方案，碳青霉類藥物作為目標(biāo)性治療仍可以發(fā)揮作用。此外，可選用新研發(fā)藥物美羅培南/法鵬巴坦與亞胺培南?西司他丁/雷利巴坦等治療產(chǎn)KPC酶腸桿菌目細(xì)菌及銅綠假單胞菌感染。
碳青霉烯類與其他抗菌藥物聯(lián)合，可應(yīng)用于碳青霉烯耐藥的腸桿菌和非發(fā)酵菌感染的治療。協(xié)同比例分別為：多黏菌素類75%、替加環(huán)素50%、氨芐西林-舒巴坦42% 及阿米卡星42%。研究表明，以美羅培南、亞胺培南/西司他丁、多利培南為基礎(chǔ)聯(lián)合氨基糖甙類抗菌藥物、環(huán)丙沙星、磷霉素和多粘菌素對多重耐藥的銅綠假單胞菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，聯(lián)合后的單藥MIC較單藥方案的MIC降低4~256倍。對耐碳青霉類藥物鮑曼不動桿菌，仍然可以有選擇的應(yīng)用以碳青霉烯類藥物為基礎(chǔ)聯(lián)合舒巴坦/舒巴坦復(fù)合制劑、替加環(huán)素、多粘菌素和利福平的聯(lián)合治療方案。
綜上，碳青霉烯類抗菌藥治療cIAI具有五大優(yōu)勢
碳青霉烯類藥物五大應(yīng)用優(yōu)勢
復(fù)雜腹腔感染是臨床最為棘手的難題之一，早期識別、規(guī)范處理對于改善預(yù)后至關(guān)重要。碳青霉烯類抗菌藥物抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，是治療cIAI的最有效抗菌藥，但近年來耐碳青霉烯類藥物病原體的逐年上升，也給我們敲響了警鐘，合理恰當(dāng)?shù)倪x擇碳青霉烯類藥物、遵循PK/PD制定正確的給藥方案，可有效提升cIAI的治療水平，同時減緩耐藥菌的發(fā)生。
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