主要內容
l CRE的定義
l CRE的流行狀況
l CRE的耐藥機制
l 碳青霉烯酶的分類
l 碳青霉烯酶的檢測
CRE的定義
CRE( Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae)是指對亞胺培南、美羅培南、厄他培南或多利培南任何一種碳青霉烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細菌（即多利培南、美羅培南或亞胺培南最小抑制濃度 MIC≥4μg/ml，或厄他培南MIC≥2μg/ml） 。此外： 對亞胺培南天然非敏感的細菌（即摩氏摩根氏菌、變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬），需要對除亞胺培南以外的碳青霉烯類耐藥。
CRE的流行狀況
2017年中國細菌耐藥監(jiān)測網（CHINET）耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示腸桿菌科細菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為 9.4 %和 9.8 %，其中克雷伯菌屬 ( 主要是肺炎克雷伯菌 ) 對亞胺培南的耐藥率從 2005 年 2.9 % 上升至 2017年 23.1 %。
2016年全國細菌耐藥監(jiān)測網( CARSS ) 報告，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率為 8.7 %，較 2015 年的 7.6 %又有所增加，其中上海市耐藥率最高為 23.6 %，其次為河南省20.6 %，湖北省為11.1%。
27977株肺炎克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）
不同地區(qū)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率
為什么關注CRE
1. 腸桿菌科是人類各類感染的重要病原菌；
2. 所致感染病死率高，疾病負擔重相關(研究顯示：病死率高達 40%-50%) ；
3. 治療方案有限，有時僅剩替加環(huán)素、粘菌素可用；
4. 耐藥基因在不同種的腸桿菌科細菌間可以“穿梭”——水平基因轉移；
5. 傳播速度快，可以從院內播散到社區(qū)。
目前CRE已是嚴重影響全球的公共醫(yī)療安全問題之一，2013 年美國疾病控制與預防中心 ( CDC ) 將 CRE 列為最高等級“必須緊急處理的耐藥菌”。
腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性可以通過若干不同機制獲得，碳青霉烯酶的產生是目前最令人關切的耐藥機制。
l 碳青霉烯酶的產生(主要)；
l 高產ESBL或高產AmpC酶合并外膜孔道蛋白（OMP）的缺失或下調；
l 藥物作用靶點（PBPs）的改變；
l 外排泵機制。
碳青霉烯酶分類（Ambler分子分類）
常見的碳青霉烯酶
l KPC 酶（Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase，KPC）
l NDM 金屬酶 ( New Delhi metallo-β lactamase，NDM )
l VIM 金屬酶 ( Verona integron-encoded metallo-β-lactamase ， VIM)
l IMP金屬酶 ( imipenemase ， IMP)
l OXA 酶 (oxacillinases ， OXA- 23-like, OXA-24-like, OXA-48-like, OXA- 58-like，……)
中國以KPC型最多，目前未發(fā)現(xiàn)OXA-48型產生。
碳青霉烯酶的傳播途徑
l 質粒：編碼基因通常位于質粒等可轉移基因元件上，可在不同菌種間傳播
l 染色體
碳青霉烯酶的檢測方法
l 分子生物學方法
l 改良 Hodge試驗（MHT） CLSI 2009
l Carba NP 試驗 CLSI 2015
l mCIM試驗 CLSI 2017
l mCIM試驗 eCIM CLSI 2018
1.改良 Hodge試驗（MHT）
優(yōu)勢：
l 易于操作；無需特殊的試劑或培養(yǎng)基；
l 檢測產KPC、VIM、IMP、OXA48型酶效果較好。
缺點：
l 不能區(qū)別碳青霉烯酶的類型；
l 產CTX-M型ESBL和高產AmpC酶可導致假陽性結果；
l 對一些低產金屬酶的菌株不能檢測，導致假陰性結果，特別是在檢測NDM時不理想，準確率不到50%，加入ZnSO4可提高其準確性。
l 僅用于腸桿菌科細菌。
2018 CLSI去除了MHT
2.Carba NP 試驗
優(yōu)勢：
l 快速；
l 除腸桿菌科細菌外，還可以檢測銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。
缺點：
l 需要特殊的試劑；
l 試劑有效期短；
l 某些菌株檢測結果無效；
l 無法檢測某些碳青霉烯酶（如OXA型、染色體編碼的碳青霉烯酶）。
3.mCIM試驗
優(yōu)點：
l 操作簡單、無需特殊試劑。
l 敏感性、特異性高。
缺點：
l 僅用于檢測腸桿菌科細菌；
l 需要過夜孵育；
l 不能確定基因型。
各檢測方法的特點
我們根據(jù)mCIM設計的方法：sCIM
原理是將0.5麥氏比濁標準懸浮液的大腸桿菌ATCC 25922接種到Mueller-Hinton瓊脂（MHA）平板上，然后將血瓊脂上生長的1-3個待檢菌株菌落涂抹在亞胺培南藥敏紙片上，立即把涂菌的紙片貼到準備好的MH平板上，35℃培養(yǎng)16-18h后觀察結果。若待檢菌株產碳青霉烯酶，則產生的酶會水解紙片上的抗生素，使抗生素失效，從而導致抑菌圈直徑和對照組相比明顯減?。?/span>若待檢菌株不產碳青霉烯酶，則紙片上的抗生素不會失效，抑菌圈直徑和對照組相比無差異。
本檢測方法在特異性和敏感性不降低的前提下，不需要專用儀器和特殊試劑，簡化操作，快速準確檢測CPE，方便臨床實驗室常規(guī)開展，為臨床抗感染治療快速提供實驗室依據(jù)，同時可以了解本地區(qū)CPE的流行狀況，更好的為醫(yī)院感染防控服務。
（武漢市第四醫(yī)院檢驗科 景小鵬）
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