IgA腎病發(fā)病機(jī)制
對(duì)于發(fā)病機(jī)制，目前都是一些假說，IgA腎病的病因目前仍不是很清楚，一般臨床上見到的就是免疫球蛋白IgA沉積于系膜區(qū)，現(xiàn)在比較重視的關(guān)于IgA腎病病因的假說一般指的都是四重打擊學(xué)說，或者說我們叫做多重打擊。▼
使動(dòng)環(huán)節(jié)一般都是缺糖的IgA分子異常，IgA分子的糖基化異常是第一重打擊；
第二重打擊是IgA的抗原形成，形成以后會(huì)形成抗原抗體；
第三重打擊是致病性的IgA1的免疫復(fù)合物逐漸形成，根據(jù)這一點(diǎn)有人判斷IgA腎病是一個(gè)自身免疫性疾病，因此我們過去對(duì)IgA腎病采取的辦法都是激素、免疫制劑的聯(lián)合應(yīng)用，針對(duì)的就是這種免疫復(fù)合物形成的特點(diǎn)，但是目前效果很一般；
第四重打擊就是IgA系膜區(qū)的沉積，系膜細(xì)胞的逐漸活化，伴有腎小球的損傷，目前研究出來的大約有五個(gè)，已經(jīng)能證明的糖基的缺失，抗體的產(chǎn)生等等，但仍處于IgA腎病研究的初級(jí)階段。
IgA腎病的鑒別診斷
臨床上會(huì)見到很多疾病，跟IgA腎病的臨床表現(xiàn)非常相似，所以要鑒別是不是IgA腎病。▼
①急鏈性腎炎
全稱急性鏈球菌感染后的腎炎，典型表現(xiàn)：上呼吸道感染，急性扁桃體炎，其后會(huì)出現(xiàn)血尿，感染潛伏期是1-2周。剛才也講到IgA腎病在出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿之前，10天或半小時(shí)之內(nèi)也會(huì)伴有上呼吸道感染，所以在這里要鑒別時(shí)間上的差異。
另外就是，急鏈性腎炎也會(huì)伴有蛋白尿、水腫、高血壓、一過性的血肌酐升高。在初期鑒別的時(shí)候我們通常會(huì)給患者查補(bǔ)體C3、C4，再查風(fēng)濕三項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)在初期的時(shí)候血腔的C3下降，伴有隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)的特點(diǎn)，內(nèi)風(fēng)濕因子水平升高，這時(shí)我們要嚴(yán)重懷疑他是急鏈性腎炎。但是急鏈性腎炎的病程是一個(gè)良性的過程，一般經(jīng)過休息和對(duì)癥治療在數(shù)周或三個(gè)月之內(nèi)都會(huì)逐漸康復(fù)。
②非IgA系膜增生性的腎炎
大約有三分之一的患者會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，所以在臨床非常難以鑒別。在這要特意提出的就是，有一些醫(yī)生看到患者以血性IgA升高和肉眼血尿或者是鏡下血尿?yàn)橹?，就認(rèn)為他是IgA腎病。但我覺得不是很靠譜，IgA腎病患者還是要靠病理診斷去鑒別。
③過敏性紫癜性腎炎
這個(gè)病和IgA腎病的病理學(xué)特征完全是一樣的，臨床上鑒別一般都是通過腎外表現(xiàn)：比如在住院或門診看病之前，伴有典型的皮膚紫癜，腹痛，關(guān)節(jié)疼痛，全是血管改變，這時(shí)就要診斷是過敏性紫癜性腎炎。
過敏性紫癜性腎炎和IgA腎病目前存在很大爭(zhēng)議，有部分學(xué)者認(rèn)為這兩種病其實(shí)是一種病，只是兩種不同的臨床表現(xiàn)；也有學(xué)者認(rèn)為它們是兩種截然不同的疾病。說法沒有統(tǒng)一，而兩者的鑒別以過敏性紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)：腎外表現(xiàn)，為主要鑒別手段。
④遺傳性的腎小球疾病
在臨床上經(jīng)?？梢钥吹揭恍┮匝?yàn)橹饕憩F(xiàn)的遺傳性腎小球疾病，比如：薄基底膜腎病和alport綜合征。
薄基底膜腎病主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)的鏡下血尿，做紅細(xì)胞位相的時(shí)候也可以發(fā)現(xiàn)，這種鏡下血尿也是一個(gè)變形的紅細(xì)胞尿，這類患者特點(diǎn)是腎功能長(zhǎng)期維持在正常范疇，因此臨床上把它叫做良性的遺傳性的腎小球疾病。如果腎活檢發(fā)現(xiàn)是一個(gè)薄基底膜腎病，我們一般建議患者不要治療。
而alport綜合癥它屬于非良性的遺傳性腎小球疾病，臨床表現(xiàn)是以血尿和進(jìn)行性的腎功能減退一直到ESRD，也就是尿毒癥期。
另外，這類患者還有一些腎外癥狀▼
比如：神經(jīng)性耳聾，一般讓患者做高頻音叉檢查，如果發(fā)現(xiàn)伴隨神經(jīng)性耳聾，這時(shí)要高度懷疑是alport綜合癥。而眼部病變就是前椎體的圓錐形病變，黃斑點(diǎn)片狀的病變都是綜合征特殊表現(xiàn)。
所以說，要鑒別這三類疾病最終還要依靠腎活檢。腎活檢中的電鏡非常重要，不做電鏡是很難分清薄基底膜腎病和alport綜合癥。
除此之外，腎組織、阿爾法量的檢查、加息連鎖分析，對(duì)于鑒別是IgA腎病還是家族性的薄基底膜腎病、alport綜合癥有明顯的意義。最近好像流行一種基因篩查，價(jià)格大概是6000-8000左右，大家可以考慮用這種方法鑒別遺傳性腎小球疾病。
⑤腎小球系膜區(qū)的繼發(fā)的IgA沉積的疾病
臨床上可以看到慢性的酒精性肝病、陰性的脊椎關(guān)節(jié)性疾病、強(qiáng)直性脊柱炎、RETERS綜合征、銀屑病、關(guān)節(jié)炎等等。它們的腎臟病理也可以顯示腎小球系膜區(qū)有IgA沉積，但是腎臟的臨床表現(xiàn)不常見，所以說并不難與IgA腎病的鑒別。
除此之外狼瘡性腎炎，乙肝相關(guān)性腎炎，雖然說腎臟受累非常常見，但是腎臟免疫病理除了IgA沉積以外，還伴有其它的免疫復(fù)合物的沉積，臨床表現(xiàn)多為多系統(tǒng)的受累和免疫學(xué)血性學(xué)指標(biāo)，都會(huì)為我們提供鑒別診斷的依據(jù)。
意思就是狼瘡性腎炎在腎臟病理免疫熒光檢查的時(shí)候，我們能看到叫做full house，就是滿堂亮，所有免疫球蛋白，包括IGG、IGGM、IGA、CYQ、C3都會(huì)表現(xiàn)出陽性。而乙肝相關(guān)性腎病會(huì)伴有血性學(xué)的檢查，比如說乙肝五項(xiàng)，或者在腎小球上會(huì)伴有乙肝病毒的沉積表現(xiàn)，血性學(xué)的異常，所有鑒別的時(shí)候都需要依靠這幾點(diǎn)。
