小兒家族性復(fù)發(fā)性血尿綜合征的病因(一)發(fā)病原因家族性復(fù)發(fā)性血尿綜合征一般以常染色體顯性遺傳為主，部分為常染色體隱性遺傳。 (二)發(fā)病機制良性家族性血尿的病因及發(fā)病機制尚未闡明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病為常染色體顯性遺傳，遺傳基因定位于第2號染色體COL4A3/COL4A4區(qū)域，該區(qū)域為編碼Ⅳ型膠原α3和α4鏈的基因。由于Ⅳ型膠原合成障礙，導(dǎo)致腎小球基底膜成熟不完全而變薄，可能是致病的直接原因。對部分腎小球基底膜變薄是否能診斷為TBMN，目前仍有爭論，有人認(rèn)為腎小球基底膜部分變薄也可診斷為TBMN，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TBMN時其腎小球基底膜為彌漫性變薄，部分變薄是由于切片的角度不同所致。除了腎小球基底膜彌漫性變薄外，電鏡下還可見基底膜呈節(jié)段性多層狀結(jié)構(gòu)和電子透亮的絮狀樣改變，節(jié)段性腎小球上皮細(xì)胞足突融合。系膜區(qū)、毛細(xì)血管襻一般無電子致密物沉積。 正常腎小球基底膜的厚度：各家報道不一。成人通常在310～380nm之間，小兒可隨各年齡組不同而不同。1歲時平均為220nm(100～340nm)，以后隨年齡增長至7歲左右腎小球基底膜平均厚度達(dá)到310nm(180～380nm)。一般認(rèn)為彌漫性基底膜厚度<200～220nm為診斷薄基底膜腎病的標(biāo)準(zhǔn)，最薄的基底膜可到110nm，約為正常人基底膜厚度的1/3～1/2。 小兒家族性復(fù)發(fā)性血尿綜合征的癥狀［癥狀］ 1.腎外表現(xiàn) 一般TBMN患兒無腎外表現(xiàn)，有報道說約有10%的TBMN患兒有耳聾，聽力檢查顯示為高頻區(qū)聽力障礙，但不同于Alport綜合征，TBMN的耳聾多較輕且不進(jìn)行性加重。 2.血尿 持續(xù)性鏡下血尿，部分病人可有發(fā)作性肉眼血尿;部分患兒除血尿外，可伴有尿蛋白、高血壓，極少數(shù)病兒可發(fā)展至腎功能不全。 本綜合征臨床特點是持續(xù)性鏡下血尿伴復(fù)發(fā)性肉眼血尿，后者常誘發(fā)于上呼吸道感染并可能與劇烈運動有關(guān)。長期持續(xù)血尿而腎功能幾乎正常，或者有輕度降低。這種非進(jìn)行性復(fù)發(fā)性血尿，不僅見于家族性，還有散發(fā)性病例。 ［診斷］ 家族史進(jìn)行家系調(diào)查和觀察臨床表現(xiàn)呈良性過程，長期追蹤而病情穩(wěn)定。還需要進(jìn)行檢查。 1.腎活檢 腎活檢是惟一的確診手段。電子顯微鏡下局部腎小球基底膜可變薄甚至斷裂?？梢娫钚阅I小球硬化和腎小管萎縮。光學(xué)顯微鏡下完全正常，但腎小囊內(nèi)可見到紅細(xì)胞。免疫熒光鏡檢查無免疫球蛋白和補體沉著，這一點可與其他腎小球腎炎相鑒別。 良性家族性血尿的診斷主要依靠腎組織電子顯微鏡超微結(jié)構(gòu)檢查。凡單純性血尿，特別是持續(xù)鏡下血尿而腎功能和血壓正常，家族中有鏡下血尿病史者，應(yīng)高度懷疑。 2.化驗檢查 尿鏡下檢查注意發(fā)現(xiàn)管型，以助除外腎實質(zhì)病變所致的血尿。24h尿蛋白定量正?；蛑缓倭康鞍?。其他化驗檢查正常。 小兒家族性復(fù)發(fā)性血尿綜合征的診斷小兒家族性復(fù)發(fā)性血尿綜合征的檢查化驗1.常須做影像學(xué)檢查、B超等常規(guī)檢查，以除外其他原因血尿。 (1).光鏡 沒有明確的具有診斷意義的病理改變，大多病例腎小球、腎小管間質(zhì)正常。有部分病例有腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)輕度增生，個別有球性硬化。 (2).電鏡 電鏡檢查是診斷該病的惟一最重要的依據(jù)。電鏡下可見腎小球基底膜彌漫性變薄。 2.尿液檢查主要為血尿，少數(shù)可有少量尿蛋白。 3.免疫熒光 通常為陰性，偶見有IgM和(或)C3在系膜區(qū)沉積，但強度一般較弱。 小兒家族性復(fù)發(fā)性血尿綜合征的鑒別診斷本綜合征須和各種血尿相鑒別，尤其是再發(fā)性血尿(IgA系膜腎病) 、Alport綜合征、外科性血尿(如結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等)和泌尿系感染時血尿相鑒別。 1.Alport綜合征 Alport綜合征又稱為遺傳性腎炎、家族性腎炎及遺傳性進(jìn)行性腎炎。 本病主要遺傳方式是x-連鎖顯性遺傳，致病基因定位在X染色體長臂中段，故遺傳與性別有關(guān)，母病傳子也傳女，父病傳女不傳子。多在10歲前發(fā)病，血尿(變形紅細(xì)胞血尿)為突出和首發(fā)表現(xiàn)，間斷或持續(xù)性肉眼或鏡下血尿，多在排特異性上呼吸道感染、勞累或妊娠后加重是。腎功能呈慢性進(jìn)行性損害，男性尤為突出，常在20-30歲時進(jìn)入終末期腎衰。常伴高頻性神經(jīng)性耳聾。10%-20%的患者有眼部病變，包括：近視、斜視、眼球震顫、圓錐形角膜、角膜色素沉著、球形晶體、白內(nèi)障及眼底病變。本病目前尚無特效治療，避免感染、勞累和妊娠及損傷腎臟的藥物。一旦腎功能不全，應(yīng)限制蛋白及磷入量，并積極控制高血壓，防止后天因素加速病變進(jìn)展。 常有進(jìn)行性腎功能減退，常伴神經(jīng)性耳聾和眼部異常。如果家系內(nèi)有腎功能不全者或聽力障礙患者，則支持Alport綜合征之診斷。可靠的鑒別診斷要點是腎組織病理檢查，Alport綜合征可見有多種病理改變。腎間質(zhì)，特別是皮髓質(zhì)交界下，可易見泡沫細(xì)胞有助于Alport綜合征的診斷，電鏡下可見腎小球基底膜(GBM)增厚并呈多層結(jié)構(gòu)，可形成網(wǎng)狀，內(nèi)含致密顆粒。部分Alport綜合征GBM厚度不均一，粗細(xì)鑲嵌，這些特點可與良性家族性血尿相鑒別。但是少數(shù)的Alport綜合征GBM呈彌漫性變薄，腎功能早期呈良性過程，此類病例尤其應(yīng)與之鑒別。應(yīng)用抗Ⅳ型膠原非膠原區(qū)(NCl)的單抗或抗腎抗體進(jìn)行免疫組化或免疫熒光檢測，可發(fā)現(xiàn)Alport綜合征陰性，而良性家族性血尿為陽性。 2.IgA腎病 又稱 Berger病，是一種特殊類型的腎小球腎炎，多發(fā)于兒童和青年，發(fā)病前常有上呼吸道感染，病變特點是腎小球系膜增生，用免疫熒光法檢查可見系膜區(qū)有IgA沉積。 臨床上常表現(xiàn)為“咽炎性血尿”，也可伴有蛋白尿，甚至腎病綜合征樣改變。鑒別主要依靠腎活檢。IgA腎病病理主要表現(xiàn)為以IgA系膜區(qū)沉積為主的系膜增生性腎炎改變，而良性家族性血尿免疫熒光檢查通常為陰性。但近年來有報道薄基底膜腎病(良性家族性血尿)合并IgA腎病。一般而言，TBMN主要表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿。而肉眼血尿少見，也很少出現(xiàn)尿紅細(xì)胞管型，IgA腎病可表現(xiàn)為反復(fù)肉眼血尿及紅細(xì)胞管型。因此，TBMN與IgA腎病鑒別要綜合臨床與病理兩個方面考慮。 3.外科性血尿 可通過病史、體檢、化驗及尿路影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷。 小兒家族性復(fù)發(fā)性血尿綜合征的并發(fā)癥極少數(shù)患兒可發(fā)展至腎功能不全 由多種原因引起的，腎小球嚴(yán)重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。預(yù)后嚴(yán)重，是威脅生命的主要病癥之一。 有報道10%患兒伴有耳聾為高頻區(qū)聽力障礙。 小兒家族性復(fù)發(fā)性血尿綜合征的預(yù)防和治療方法(一) 預(yù)防 避免感染和過度勞累，加強對少數(shù)有高血壓患兒的控制，避免不必要的治療和腎毒性藥物的使用。 (二)預(yù)后 本病征的腎功能無明顯損害，因此預(yù)后良好。 小兒家族性復(fù)發(fā)性血尿綜合征的西醫(yī)治療治療對本病征的血尿尚無有效療法，須進(jìn)行長期追蹤觀察。  |
