背景介紹
血尿是腎小球疾病的一個(gè)常見表現(xiàn)。
如果患者存在持續(xù)性的血尿，畸形紅細(xì)胞為主，有紅細(xì)胞管型，提示腎小球疾病導(dǎo)致的血尿，也就是我們常說的“腎病”導(dǎo)致的血尿。
（當(dāng)然，前列腺疾病、泌尿系結(jié)石、腫瘤也可以導(dǎo)致持續(xù)性血尿，但這是外科血尿，紅細(xì)胞形態(tài)正常，不屬于這類型的血尿，不在本文討論范圍。）
表現(xiàn)為腎小球性血尿，患者通常還會(huì)有其他異常，比如蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能損傷。
然而，在一些病人中，腎小球疾病的唯一表現(xiàn)就只有血尿。
今天，我們介紹的就是這部分單純血尿的患者。
1、什么是單純血尿
血尿，指的是紅細(xì)胞數(shù)大于3/HP，如果僅僅是潛血（隱血）陽性，而沒有紅細(xì)胞，不能稱為血尿。
因?yàn)檠蛟谡Ｈ酥幸脖容^常見，比如運(yùn)動(dòng)、或者感染后。但通常正常人出現(xiàn)血尿，是一過性的，不會(huì)持續(xù)，時(shí)間比較短暫。
因此，當(dāng)一個(gè)患者尿檢發(fā)現(xiàn)有血尿后，我們需要過幾個(gè)星期再復(fù)查一次，看看血尿是不是持續(xù)存在的。
單純血尿，又叫孤立性腎小球血尿，這部分患者的特點(diǎn)為：血尿持續(xù)存在，患者進(jìn)行尿沉渣檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞形態(tài)以畸形（變形）紅細(xì)胞為主，有紅細(xì)胞管型。
但其他檢查，尿蛋白正常、血壓正常、血肌酐正常，因此，稱為單純血尿（孤立性腎小球血尿）。
2、哪些病會(huì)導(dǎo)致單純血尿？
有三種常見的單純血尿病因：
1、IgA腎病
2、薄基底膜腎病（在大多數(shù)情況下，薄基底膜腎病被稱為良性家族性血尿）
3、遺傳性腎炎---Alport綜合征
其他還有一些相對少見的病因。比如輕微的感染后腎小球腎炎，也可以導(dǎo)致單純血尿，但通常這樣的異常迅速緩解，持續(xù)時(shí)間約3~6個(gè)月。
另外，C3腎小球病也有表現(xiàn)為孤立性血尿的（雖然大部分都有蛋白），查補(bǔ)體C3，很低。因此，可以做一些鑒別。
2、如何區(qū)分單純血尿病因？
IgA腎病、Alport綜合征
還是薄基底膜腎??？
這三種常見的孤立性腎小球血尿的病因：IgA腎病、薄基底膜腎病、Alport綜合征，通常可以通過檢驗(yàn)家庭成員的尿液檢查來區(qū)分。
肉眼血尿：表現(xiàn)為肉眼血尿的患者，用眼睛就能看見尿液發(fā)紅，更常見于IgA腎病、Alport綜合征。
而肉眼血尿在薄基底膜腎病中不常見（不到10%的薄基膜腎病會(huì)有肉眼血尿），大部分薄基底膜腎病的患者通常表現(xiàn)為看不見的血尿，也就是鏡下血尿。
Alport綜合征患者，家族中通常有腎衰竭的親屬，耳聾也比較常見。
薄基底膜腎病患者，家族中有親屬有血尿的病史。
也就是說：
如果有肉眼血尿的發(fā)作史，但家族成員沒有異常的，通常更有可能是IgA腎病。
如果家族里有親屬有持續(xù)的鏡下血尿，但沒有腎衰竭的家庭成員，那么更有可能是薄基底膜腎病。
如果有腎衰竭的家族病史，并且部分患者家族中伴有耳聾者，可能是Alport綜合征。
在大部分的國家，IgA腎病、薄基底膜腎病占兩大主要因素，是最常見的兩個(gè)導(dǎo)致單純血尿（孤立性腎小球血尿）的原因。
確診需要腎活檢、或者皮膚活檢、或者基因診斷，但在臨床中，許多孤立性腎小球血尿的患者并沒有要求去穿刺活檢，因?yàn)榇蟛糠值膯渭冄蝾A(yù)后良好，不會(huì)被治療。
因此，腎穿刺可能對大部分單純血尿患者而言是沒有必要的。在一份國外的研究中，36例穿刺的單純血尿患者，最終只有1例需要改變臨床管理策略。
接下來就分別介紹這三個(gè)疾病。
3、IgA腎病
目前沒有確切的證據(jù)證明，表現(xiàn)為單純血尿的IgA腎病需要任何治療。
雖然IgA腎病患者有可能出現(xiàn)腎衰竭，但如果IgA腎病只有單純血尿，蛋白尿很少或者沒有蛋白尿，這部分患者預(yù)后通常是很好的。除非他們的疾病有加重的跡象，比如尿蛋白增加、血壓升高、血肌酐升高。
因此，他們絕大部分，密切的定期監(jiān)測（3~6個(gè)月）血壓、腎功能、尿蛋白就足夠了。
4、薄基底膜腎病
在大部分情況下，表現(xiàn)為單純血尿的薄基底膜腎病是一個(gè)良性的疾病，有好的預(yù)后。
可以從這個(gè)疾病良性的表現(xiàn)和過程推斷---有血尿家族史，但沒有成員有腎衰竭。因此，這部分患者通常也不需要進(jìn)行腎穿刺。
但如果在隨訪的過程中，出現(xiàn)了蛋白尿或高血壓，則建議腎穿刺。
薄基底膜腎病患者在腎活檢中唯一的異常發(fā)現(xiàn)是：腎小球基底膜的彌漫性變薄，需要用電鏡進(jìn)行診斷。
在一部分薄基底膜腎病患者中發(fā)現(xiàn)，基因COL4A3或COL4A4中有許多突變，檢測到基因異常的這部分患者，可能會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展成蛋白尿和腎功能不全。（也有稱這部分患者為Alport綜合征“攜帶者”，因?yàn)橐徊糠殖Ｈ旧[性遺傳遺傳Alport綜合征也表現(xiàn)為COL4A3或COL4A4突變，有時(shí)兩者并不容易區(qū)分）
COL4A3和COL4A4基因檢測，在我們國家的一些大醫(yī)院可以進(jìn)行檢測。
5、Alport綜合征
遺傳性腎炎---Alport綜合征，是一種循序漸進(jìn)發(fā)展的遺傳性腎小球疾病，由基因突變所引起，常伴有神經(jīng)性聽力喪失和眼部異常。
目前報(bào)道的這個(gè)疾病發(fā)病率，約占成活新生兒的1/50000。
懷疑為Alport綜合征的患者，通常需要進(jìn)行腎活檢或者皮膚活檢，或基因檢測來證實(shí)，這對病人的預(yù)后和遺傳咨詢有重要意義。
Alport綜合征有三種遺傳方式，X連鎖顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和常染色體顯性遺傳，據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科一項(xiàng)研究分析，它們分別約占85%、14%、1%。
X連鎖顯性遺傳的Alport綜合征，占了Alport綜合征的大部分。它起源于X染色體上的COL4A5基因突變，這個(gè)基因編碼α-5(IV)鏈。皮膚活檢是一種相對非侵入性的方法，通常用來確定X連鎖顯性遺傳的Alport綜合征。
因?yàn)?span>X連鎖顯性遺傳的Alport綜合征約10%發(fā)生了新的突變，因此，沒有血尿家族史或者腎衰竭家族史不能完全排除Alport綜合征。在男性兒童中發(fā)現(xiàn)有持續(xù)性腎小球性血尿，即便沒有腎衰竭的家族史，也很可能要求穿刺活檢。
常染色體隱性遺傳的Alport綜合征，來自于COL4A3或COL4A4基因的雜合突變。這部分患者臨床表現(xiàn)和病理類似于X連鎖顯性遺傳的Alport綜合征，但疾病發(fā)展相對緩慢一些，通常聽力損傷、眼部異常并不常見。
對COL4A3、COL4A4和COL4A5基因的直接測序，可以幫助診斷Alport綜合征。
Alport綜合征總體預(yù)后相對來說，比前兩個(gè)表現(xiàn)為單獨(dú)血尿的疾病要差。
6、上述內(nèi)容總結(jié)
1、剛發(fā)現(xiàn)有血尿的患者，需要幾周后要重新檢查，以確定血尿是否持久。
2、在成人中，短暫的血尿是比較常見的，可能是由運(yùn)動(dòng)或感染等因素引起的。
3、對于持續(xù)存在的血尿患者，要判斷血尿來源，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行檢驗(yàn)，包括紅細(xì)胞的形態(tài)分析。腎小球性血尿以畸形紅細(xì)胞為主、通常有紅細(xì)胞管型。
4、單純血尿（孤立性腎小球血尿）的患者，檢查尿蛋白正常、血壓正常、血肌酐正常。
5、引起單純血尿（孤立性腎小球血尿）的主要病因是：IgA腎病、薄基底膜腎病、Alport綜合征。這些情況通?？梢酝ㄟ^家族成員的尿檢來進(jìn)行區(qū)分。
6、沒有腎衰竭家族史的單純血尿，預(yù)后通常是很好的。因此，這部分患者一般不需要進(jìn)行腎穿刺，因?yàn)檫@部分患者一般不會(huì)治療。
7、但是，如果是在男性兒童中發(fā)現(xiàn)有持續(xù)性腎小球血尿，即便沒有腎衰竭的家族史，通常會(huì)也很可能要求穿刺，因?yàn)?0%的X連鎖顯性遺傳Alport綜合征發(fā)生了新的突變。
8、因?yàn)橐徊糠值膯渭冄蚧颊?，在隨訪過程中會(huì)出現(xiàn)尿蛋白和高血壓，出現(xiàn)這樣的狀況意味著腎衰風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此，對單純血尿患者定期檢查血壓、尿蛋白是必要的，這樣是為了及早的干預(yù)那些有腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者。
參考文獻(xiàn)：
1、Isolated and persistent glomerular hematuria: IgA; Alport; thin basement membrane nephropathy.uptodate
2、張琰琴丁潔 趙丹等.有三種遺傳方式，常染色體隱性遺傳Alport綜合征COL4A3基因突變檢測與分析
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