洋地黃中毒電生理基礎(chǔ)、誘因及臨床表現(xiàn)及處理！??！
一、洋地黃產(chǎn)生毒性反應(yīng)的電生理基礎(chǔ)
一方面通過(guò)植物神經(jīng)發(fā)生影響，另一方面對(duì)心肌細(xì)胞有直接作用，其效應(yīng)隨計(jì)量心肌部位自主神經(jīng)活性而義。洋地黃抑制心室肌細(xì)胞膜NA+K+ATP酶使細(xì)胞內(nèi)鉀濃度降易低，心肌異位節(jié)律點(diǎn)的自律性增加。此外洋地黃使電脈沖的傳導(dǎo)速度減慢，不應(yīng)期縮短，由此可引起折返現(xiàn)象，這是洋地黃中毒時(shí)各種快速型心律失常的電生理基礎(chǔ)；由于洋地黃降低房室交界處的傳導(dǎo)速度，并使不應(yīng)期延長(zhǎng)，則是產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯的電生理基礎(chǔ)。
二、影響洋地黃中毒的因素 洋地黃中毒多是由于洋地黃用量過(guò)大引起，但一些口服維持量的病人仍可出現(xiàn)洋地黃中毒，說(shuō)明個(gè)體間差異較大。此外，還有很多因素可誘發(fā)洋地黃中毒：
①低血鉀：心肌細(xì)胞失鉀是洋地黃中毒性反應(yīng)的主要因素，低血鉀易引起心肌細(xì)胞失鉀，可增加心肌的自律性，即使在一般治療計(jì)量下，易引起心律失常，并降低洋地黃的正性肌力作用（低鉀時(shí)，心肌對(duì)洋地黃類藥物的敏感性增加。 低鉀血癥時(shí)，洋地黃與Na泵的親和力增高而增強(qiáng)了洋地黃的毒性作用，并顯著降低其治療效果。）。但洋地黃同時(shí)抑制骨骼肌、肝細(xì)胞等組織攝取鉀，應(yīng)而增高血鉀，特別是在洋地黃中毒時(shí)明顯，應(yīng)而洋地黃中毒時(shí)血鉀不低并不排除心肌失鉀。補(bǔ)鉀時(shí)要防止血鉀過(guò)高。鉀與洋地黃互相競(jìng)爭(zhēng)在心肌上的結(jié)合點(diǎn)，鉀與心肌的結(jié)合比較疏散。而洋地黃與心肌的結(jié)合比較牢固，在洋地黃與心肌的結(jié)合后，鉀并不能把洋地黃置換出來(lái)，因此在應(yīng)用洋地黃時(shí)防止發(fā)生低血鉀，比發(fā)生低血鉀后再去糾正更重要。
②低血鎂：鎂是Na+K+ATP酶的金屬輔酶，鎂缺乏有助于洋地黃抑制NA+K+ATP酶，引起細(xì)胞內(nèi)失鉀，和心肌對(duì)洋地黃的敏感。當(dāng)有低鎂血癥，特別是洋地黃中毒時(shí)可給鎂鹽如硫酸鎂，在一定程度上鎂可以逆轉(zhuǎn)洋地黃對(duì)NAKATP酶的抑制，阻止心肌細(xì)胞失鉀。
③高血鈣：鈣本身可以引起傳導(dǎo)阻滯，和洋地黃有協(xié)同作用。低血鈣可以對(duì)抗洋地黃的毒性如鈣絡(luò)合劑依地酸納EDTA-Na，因療效不夠確實(shí)現(xiàn)已少用
④年齡：老年人腎功能低，對(duì)地高辛的排泄減少，加上心肌ATP酶活性降低，對(duì)洋地黃的敏感性增加，容易發(fā)生蓄積而發(fā)生中毒；兒童對(duì)洋地黃的耐量較高，但較大劑量也易造成中毒。
⑤心肌狀態(tài)：心肌炎癥，心肌缺血，心肌梗塞和肺心病均可增加心肌自律性和對(duì)洋地黃的敏感性，慢性肺心病時(shí)的缺氧，呼吸性酸中毒，電介質(zhì)紊亂和感染，特別是缺氧可縮短心肌有效不應(yīng)期，增加自律性，使心肌對(duì)洋地黃過(guò)分敏感，所以易引起洋地黃中毒。出血性休克時(shí)心肌對(duì)洋地黃的敏感性也增高。心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)時(shí)，患者能耐受較高的洋地黃濃度。缺氧亦可使心肌對(duì)洋地黃的耐受性降低。
⑥腎功能不全：地高辛主要由腎臟排出，洋地黃毒甙主要由肝臟代謝，肝腎功能不全時(shí)可產(chǎn)生蓄積中毒。一方面地高辛排泄量顯著減少，容易蓄積，另一方面腎功能不全時(shí)可伴有貧血，電介質(zhì)紊亂，高血壓，心肌損害等因素，容易產(chǎn)生洋地黃中毒。⑦甲狀腺功能： 有人認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）時(shí)血清地高辛濃度可降低，并認(rèn)為是由于甲亢增加地高辛分布容積所致；甲狀腺功能低下時(shí)則易于出現(xiàn)地高辛體內(nèi)蓄積。粘液性水腫患者對(duì)洋地黃敏感易中毒，而甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)洋地黃濃度較正常人低，半衰期縮短，排泄增快，表現(xiàn)對(duì)洋地黃有較高耐受性。
⑧體型，洋地黃毒苷為脂容性，肥胖者脂肪含量大，其用量與肥胖者體重有關(guān)。地高辛的清除率與體表面積有關(guān)，體型小體重輕的清除率低
⑨其他藥物的影響：利血平、β受體興奮劑、胍乙定可增加對(duì)洋地黃的敏感性，可能與增加心肌釋放兒茶酚胺有關(guān)，給與兒茶酚胺與氨茶堿時(shí)心律失常的發(fā)生率較高，β受體阻滯劑可加重洋地黃引起的房室傳導(dǎo)阻滯和竇房阻滯；合用其它藥物如奎尼丁、異搏定、乙胺碘映酮時(shí)，均可增高地高辛的血藥濃度；抗生素能改變腸道菌譜，提高地高辛的血藥濃度。
三、洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)
一>心外中毒癥狀
1、胃腸道癥狀：食欲不振，惡心嘔吐，腹痛腹瀉。
2、神經(jīng)精神癥狀：情緒波動(dòng)，幻覺(jué)，精神錯(cuò)亂，譫妄，昏迷，極度疲倦肌肉衰弱，頭暈頭疼，神志模糊，激動(dòng)不安，神經(jīng)痛，抽搐，失語(yǔ)，一時(shí)性記憶力喪失。
3、視覺(jué)障礙：對(duì)光過(guò)敏，視力模糊，閱讀障礙，瞳孔散大，復(fù)視，失明，視色變異或不定，游動(dòng)狀物，紅色黃色，棕色閃光，一時(shí)性紅色盲，或綠色盲，球后視神經(jīng)炎。
其中以惡心、嘔吐、頭暈較常見(jiàn)。對(duì)大多數(shù)身患多種疾病，年老而服用洋地黃的病人，判斷這些癥狀是否為洋地黃所致，有時(shí)頗為困難，因這些癥狀不僅可由洋地黃過(guò)量和中毒引起，也可由于洋地黃不足所致（心力衰竭、淤血性胃炎）。心外中毒癥狀可見(jiàn)于40％～70%的由于洋地黃所致心律失常病人。隨地高辛的濃度升高，心外癥狀的發(fā)生率亦增加，當(dāng)血清地高辛的濃度大于4.5μg/ml時(shí)，所有洋地黃所致心律失常的病人幾乎同時(shí)出現(xiàn)心外癥狀。
二>洋地黃所致心律失常
洋地黃中毒時(shí)30%到40％以心律失常作無(wú)為第一組癥狀出現(xiàn)，而無(wú)心外癥狀，洋地黃可以引起各種類型的心律失常，當(dāng)有異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高兼有傳導(dǎo)性降低的心律時(shí)應(yīng)考慮洋地黃中毒，屬于這類心律失常的有陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速。這類自律性增高及其引起的過(guò)速性室上性或室性心律失常容易被忽視而不被懷疑洋地黃中毒，然而也正是這些心律失常容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
1、室性期前收縮：是洋地黃中毒最常見(jiàn)的心律失常，常表現(xiàn)為二聯(lián)律，多源性室性期前收縮，當(dāng)以為洋地黃過(guò)量時(shí)所致應(yīng)停藥密切觀察，并進(jìn)行治療。
2、室性心動(dòng)過(guò)速,心室纖顫：室性心動(dòng)過(guò)速短陣性或持續(xù)性，偶為雙向性室性心動(dòng)過(guò)速。主要見(jiàn)于有心房纖顫的嚴(yán)重心臟病患者，并容易發(fā)生心室顫動(dòng)，死亡率為65－100%。
3、房室交界性心律：房室交界性心動(dòng)過(guò)速不僅常見(jiàn)而且是一種特異性的心律失常，當(dāng)無(wú)心肌梗塞風(fēng)濕熱急性心肌炎或近期手術(shù)史而出現(xiàn)非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速或逸搏性心律，兩者均高度提示洋地黃過(guò)量。
若有房室纖顫存在，則間歇地單獨(dú)出現(xiàn)交界性心律，或合并不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，使心電圖不易識(shí)別，因洋地黃中毒可促使發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，故房室交界區(qū)逸搏有時(shí)可使心律增快至70－130次每分鐘。
4、房性心動(dòng)過(guò)速合并阻滯：這是一種極重要而需及時(shí)識(shí)別的的心律失常，因其可轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅孕穆墒С?，預(yù)后不良，在臨床或心電圖上識(shí)別這種心律失常時(shí)會(huì)遇到困難。室率快速且不規(guī)則由于不同房室傳導(dǎo)阻滯所致>時(shí)臨床上可誤診為心房顫動(dòng)，甚而增加洋地黃劑量則導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
5、房室傳導(dǎo)阻滯：也是洋地黃中毒常出現(xiàn)的一類心律紊亂，若出現(xiàn)Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯伴有文氏現(xiàn)象或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性心律時(shí)，則高度提示洋地黃中毒所致。
至于P－R間期延長(zhǎng)的意義尚有爭(zhēng)論。有些作者不把Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯列為洋地黃中毒癥狀，但如繼續(xù)用藥可導(dǎo)致高度房室傳導(dǎo)阻滯，此外，如停洋地黃后，Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯往往先變?yōu)?/span>Ⅰ°，然后恢復(fù)正常，所以，在應(yīng)用洋地黃時(shí)出現(xiàn)Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯仍可能是洋地黃中毒癥狀，可于停藥后前后對(duì)比，并借助血濃度測(cè)定以判斷其臨床意義。
6、心房纖顫：洋地黃本身也可產(chǎn)生心房纖顫，成為其毒性表現(xiàn)。有人認(rèn)為，除非心室率減至50次/分一下或并發(fā)室性期前收縮，不能將其列為洋地黃中毒；但也有些學(xué)者認(rèn)為洋地黃中毒產(chǎn)生的心房纖顫并不少見(jiàn)。
由于沒(méi)有一種特異的心律失常是洋地黃中毒具有確診意義的特征，所以洋地黃中毒的診斷不能完全根據(jù)心電圖，還應(yīng)結(jié)合病史，機(jī)體有無(wú)對(duì)洋地黃敏感的因素，以及停藥后心律失常的消失來(lái)確定。
四、洋地黃中毒的處理：
懷疑或已診斷為洋地黃中毒者，首先應(yīng)停服洋地黃。中毒癥狀輕者可待體內(nèi)洋地黃排泄至無(wú)中毒癥狀時(shí)調(diào)整維持量。促進(jìn)洋地黃排泄的方法多無(wú)實(shí)際價(jià)值，血液透析治療的價(jià)值尚不能肯定。中毒癥狀重者應(yīng)采取如下處理：
（1）嚴(yán)重緩慢性心律失常：如竇性心動(dòng)過(guò)緩（竇緩）、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，可給予阿隨品，必要時(shí)可予臨時(shí)心臟起搏治療。
（2）頻發(fā)早搏及快速心律失常；
①補(bǔ)鉀：靜脈給予或口服氯化鉀。鉀可阻止洋地黃與心肌進(jìn)一步結(jié)合，防止中毒繼續(xù)加深。但同時(shí)伴有房室傳導(dǎo)阻滯及高鉀血癥者應(yīng)慎用。補(bǔ)鉀的同時(shí)還可以補(bǔ)鎂。
②苯妥英鈉及利多卡因的應(yīng)用：洋地黃中毒伴快速心律失常時(shí)可選用。苯妥英鈉靜脈注射50-loo毫克／次，每5-10分鐘可重復(fù)1次，總量可達(dá)500毫克，以后改為口服維持。利多卡因首劑50一100毫克靜脈注射，并以1-4微克／分速度靜滴維持。
③洋地黃特異抗體的應(yīng)用：洋地黃特異抗體可以和已與Na+-K+-ATP酶結(jié)合的洋地黃結(jié)合，并消除其作用。洋地黃特異抗體碎片的作用更優(yōu)，因其分子量小，結(jié)合洋地黃后可迅速排出體外。
④在治療洋地黃中毒時(shí)，應(yīng)測(cè)定血清中洋地黃濃度，及時(shí)修正診斷并查找中毒誘因。
⑤忌用電除顫，因洋地黃中毒時(shí)心肌細(xì)胞興奮性增高，直流電除顫易引起室顫。
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