| 洋地黃是強(qiáng)心藥，從春側(cè)金盞花葉、鈴藍(lán)屬等多種植物中提取的，臨床以洋地黃毒苷，地高辛最常用。 |
洋地黃類藥物的應(yīng)用(application of digitalis)作為傳統(tǒng)的正性肌力藥物，其應(yīng)用于心衰治療已200余年。對(duì)于充血性心衰，不論其心律是竇性心律還是心房顫動(dòng)，不論左心衰或右心衰，也不論高排血量或低排血量心衰，均適用洋地黃治療。
洋地黃的負(fù)荷量為洋地黃中毒(digitalis poisoning)量的1/3～1/2，故易出現(xiàn)中毒。洋地黃中毒可促使患兒心衰加重，進(jìn)而發(fā)展成為難治性心衰;可發(fā)生心律失常，以竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯、結(jié)性心律、室上性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯為多見，且心律失常有多樣性與易變性的特點(diǎn)。
(一)發(fā)病原因
急性中毒多因誤服或劑量過大造成，慢性中毒可由醫(yī)源性所致。特別是在腎功能不全、低血鉀、低血鎂、酸中毒、缺氧等患兒對(duì)洋地黃的敏感性增強(qiáng)時(shí)，易發(fā)生中毒。洋地黃與維拉帕米(異搏定)、普萘洛爾(心得安)、奎尼丁、乙胺酮合用時(shí)，可使血藥濃度升高，也易發(fā)生中毒。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.洋地黃的臨床應(yīng)用 洋地黃治療最重要的進(jìn)展是否定了洋地黃強(qiáng)心作用的“全或無(wú)”觀點(diǎn)。以往對(duì)心衰患兒應(yīng)用洋地黃治療，在治療開始時(shí)即給予洋地黃化?，F(xiàn)在已明確，洋地黃的作用與劑量呈線性相關(guān)，心肌收縮力的增強(qiáng)取決于劑量，小劑量即有良好作用。心衰程度較輕者需要洋地黃的劑量較小，而嚴(yán)重心衰者的需要?jiǎng)┝恳矐?yīng)較大。由于洋地黃的負(fù)荷量等于中毒量的1/3～1/2，洋地黃毒性反應(yīng)的發(fā)生遠(yuǎn)較洋地黃用量不足為多見，其危害性亦較大，更主要的是低于洋地黃化劑量也可起一定的強(qiáng)心作用，故應(yīng)放棄洋地黃化觀點(diǎn)，應(yīng)視患兒心衰的輕重、急緩及其他具體情況來(lái)給藥。
2.毒理學(xué) 洋地黃的作用由于其細(xì)胞內(nèi)的藥濃度高于血漿值，兩者平衡的建立要幾小時(shí)(地高辛需6～8h)，地高辛是洋地黃毒苷的降解產(chǎn)物，半衰期是33～34h，而洋地黃毒苷則要6～7天。地高辛由腎臟排泄，洋地黃毒苷是先代謝后再經(jīng)腎排出。由于藥物的治療量與中毒量接近，增加了中毒的危險(xiǎn)。洋地黃中毒與藥物劑量、體重、體表面積、肌群的大小有關(guān)，而且易在骨骼肌中蓄積。
3.病理生理 洋地黃可增加心肌的收縮力，減慢心律，增加迷走神經(jīng)緊張度使竇房結(jié)去極化作用減慢，它可減低心耳和心室的不應(yīng)期，改善心肌的收縮力，心電圖見Q-T間隔縮短，使房室結(jié)不應(yīng)期延長(zhǎng)和希氏束傳導(dǎo)減慢，總之，在心臟自主性和心肌興奮性方面抑制Na /K 泵，貯鈉排鉀使反應(yīng)低下，容易發(fā)生異位節(jié)律。
洋地黃的毒性與其藥理作用交叉，有兩種機(jī)制：①抑制心肌傳導(dǎo);②脈沖的變質(zhì)。
傳導(dǎo)阻滯或多或少使竇房結(jié)和房室結(jié)電位改變，竇房結(jié)阻滯是間歇的原因，分一度、二度和三度。洋地黃可導(dǎo)致心臟異位節(jié)律出現(xiàn)和脈沖異位。前者可見嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，后者可發(fā)生期前收縮或竇性心動(dòng)過速。
抑制和興奮作用的復(fù)合物是洋地黃中毒的特征，通常表現(xiàn)竇房結(jié)增快或阻滯或由心室肌興奮自主收縮而出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯。
4.嚴(yán)重的因素
(1)病人自身的異常：如心肌肥厚，心肌缺血或壞死、心肌炎、肺心病、心臟創(chuàng)傷或手術(shù)、嚴(yán)重肌萎縮、腎功能衰竭、血液透析、甲狀腺功能低下、缺氧、發(fā)熱及心臟淀粉樣變性等。
(2)電解質(zhì)的異常：如低鉀血癥，低鈉血癥、低鎂血癥、高鈣血癥、堿中毒或酸中毒。
(3)藥物：如利尿劑、類固醇、利舍平、兒茶酚胺、奎尼丁等。
洋地黃中毒首先出現(xiàn)胃腸道癥狀，為惡心、嘔吐;繼之出現(xiàn)心律失常，主要為房室傳導(dǎo)阻滯，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為嗜睡、昏迷及色視等比較少見。
測(cè)洋地黃血藥濃度可輔助診斷，地高辛有效血濃度兒童為1.3ng/ml，嬰兒2.8ng/ml。一般認(rèn)為如地高辛血清濃度>2ng/ml、嬰兒>3ng/ml、嬰兒>4ng/ml，為洋地黃中毒。但仍需結(jié)合病情及臨床情況診斷。
洋地黃中毒的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、用藥情況和特殊檢查綜合分析后做出診斷。在應(yīng)用洋地黃過程中，出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一條者，應(yīng)考慮洋地黃中毒：
1.病情加重 心衰一度好轉(zhuǎn)后又加重，并有洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)。
2.出現(xiàn)新的心律失常 用洋地黃過程中出現(xiàn)新的心律失常，或原有的心律失常發(fā)生改變。
3.停用洋地黃后病情改善 停用洋地黃后，1～3天內(nèi)心律失常顯著改善或完全消失。
測(cè)洋地黃血藥濃度可幫助診斷，地高辛有效血濃度兒童為1.3ng/ml，嬰兒2.8ng/ml。一般服入洋地黃后6h藥物濃度在3.2μmol/L，可診斷洋地黃中毒;當(dāng)?shù)馗咝裂獫{濃度>39nmol/L(30ng/ml)為急性中毒。一般認(rèn)為如地高辛血清濃度>2ng/ml、嬰兒>3ng/ml、嬰兒>4ng/ml，為洋地黃中毒。<2ng/ml則很少出現(xiàn)中毒反應(yīng)。
取血時(shí)間影響測(cè)定值：Loeseta1建議測(cè)紅細(xì)胞內(nèi)藥物濃度更確切，不能單純依賴血藥濃度作診斷，而必須要結(jié)合臨床。
應(yīng)做心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)各種心律失常表現(xiàn)，以房室傳導(dǎo)阻滯多見。
與心衰未糾正相鑒別。洋地黃中毒并不可怕，可怕的是已經(jīng)發(fā)生洋地黃中毒而未發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)增加劑量去糾正心衰，而造成中毒死亡。
出現(xiàn)心律失常，嗜睡、昏迷等。
使用洋地黃的注意事項(xiàng)：了解患兒在2～3周內(nèi)洋地黃使用情況，所用劑型、用量及用法等。掌握洋地黃的用法及用量，至少應(yīng)熟悉1種口服及1種靜脈制劑的用法及用量，因洋地黃中毒常由用量不當(dāng)所引起。洋地黃化量及維持量必須對(duì)具體病例作具體分析，計(jì)算量?jī)H供參考。了解引起洋地黃中毒的各種原因，如電解質(zhì)紊亂等。用洋地黃前做好心電圖檢查便于對(duì)照。用洋地黃后心電圖可出現(xiàn)洋地黃型的ST-T改變(ST-T alteration of digitalis)，主要為ST段斜行下降及T波降低或雙向;QRS波主波方向向下的導(dǎo)聯(lián)，則ST段斜行上升及T波直立或雙向及Q-T間期縮短，這種洋地黃中毒及過量，只有出現(xiàn)心律失常才能診斷為洋地黃中毒。用藥前后一系列心電圖檢查可作為診斷洋地黃中毒的參考。鈣對(duì)洋地黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類藥量應(yīng)避免給鈣劑，但在低鈣血癥時(shí)，仍可酌情給鈣鹽注射液，測(cè)定血清中洋地黃濃度。
(一)治療
急診標(biāo)準(zhǔn)
(1)病人情況嚴(yán)重：
①室性纖顫：應(yīng)心肺復(fù)蘇或電除顫。
②抗心律失常藥，必要時(shí)心外起搏器。
③抗洋地黃抗體Fab段：先做皮試，陰性后用5%右旋糖酐，30min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，需要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，其適應(yīng)證：
A.每公斤體重進(jìn)入0.3mg以上的地高辛。
B.地高辛的血漿藥物濃度≥614nmol/L(≥5.0ng/ml);有嚴(yán)重心律失常表現(xiàn)。
C.血流動(dòng)力學(xué)異常。
D.高血鉀。
F.中毒癥狀迅速惡化。
④計(jì)算公式：如不了解服入洋地黃劑量，可用下述公式計(jì)算：
全部吸收量=C×K×公斤體重
C=血漿中洋地黃糖苷值ng/ml。
K=對(duì)地高辛為0.0056，對(duì)洋地黃毒苷為0.00056。
(2)全心衰：嚴(yán)重心動(dòng)過緩：給心肺復(fù)蘇、阿托品或起搏器。
(3)其他心律失常：
①大倫丁：可制止由洋地黃毒性作用而引起的室性心律失常。當(dāng)病兒出現(xiàn)二聯(lián)律、室性心律或室性期前收縮時(shí)，利多卡因?qū)ι鲜鲂穆墒СＳ行А?/span>
②普拉洛爾(心得寧)：治療室性期前收縮。
(4)高鉀血癥：可用高張葡萄糖加胰島素，避免用鈣劑。
3.病人情況平穩(wěn) 誤服1h內(nèi)催吐和洗胃，并給活性炭吸附。
慢性病人可行腎外清除，包括血液透析或腹膜透析等，但病兒應(yīng)神志清楚。
4.低鉀血癥 較輕者口服氯化鉀1～1.5mEq［75～100mg/(kg.d)］，嚴(yán)重心律失常者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)觀察下由靜脈點(diǎn)滴氯化鉀溶液(5%葡萄糖500ml內(nèi)含氯化鉀20～40mEq)每小時(shí)滴入0.5mEq/kg，總量不超過2mEq/kg，一旦心律失常消失或出現(xiàn)高血鉀的心電圖，應(yīng)立即停止注入鉀劑，患高鉀血癥和腎功能衰竭者忌用靜脈鉀劑。有三度房室傳導(dǎo)阻滯或接近三度房室傳導(dǎo)阻滯，則禁用氯化鉀靜滴，以免鉀離子紊亂。必要時(shí)采用人工起搏器。
(二)預(yù)后
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