超急性T波的心電圖特征與鑒別診斷

作者：許祥林
單位：遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

超急性T波（hyperacute T waves，HATW）是急性心肌梗死和透壁性心肌缺血時(shí)最早出現(xiàn)的心電圖改變，主要特征是T波振幅增高，基底部變寬。準(zhǔn)確判斷HATW的心電圖特征并及時(shí)做出診斷對患者的治療以及預(yù)后均有著重要的臨床意義。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1  歷史回顧

人們早就觀察到急性心肌梗死時(shí)心電圖表現(xiàn)出T波高聳的現(xiàn)象，1965年Wasserbuger等人報(bào)道了以T波高聳為特點(diǎn)的急性心肌梗死。1975年Schamroth首次提出“超急性T波”一詞，該詞一經(jīng)提出就得到了普遍的認(rèn)可并被廣泛應(yīng)用。

上世紀(jì)八十年代Goldberger對HATW的心電圖特征做了較詳盡而全面的分析和總結(jié)，將其定義為以T波振幅相對增高為特征的透壁性心肌缺血。在其后的數(shù)十年里人們不斷地對HATW的診斷、鑒別診斷以及臨床意義進(jìn)行深入地探討，隨著研究的深入以及心肌缺血治療方法的規(guī)范化，HATW以其顯著的病理生理學(xué)特征而倍受臨床重視。

 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2  HATW的心電圖特征

冠脈閉塞后的一系列心電圖演變規(guī)律已經(jīng)明確，見圖1。在其演變過程中最先出現(xiàn)的心電圖改變就是T波振幅增高，一般在冠脈閉塞后10min左右開始出現(xiàn)，此時(shí)心肌生物標(biāo)記物檢測為陰性，因此人們普遍認(rèn)為此時(shí)心肌處于頓抑狀態(tài)，尚未發(fā)生心肌壞死，若能及時(shí)開通閉塞的冠脈，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注則可挽救頻死心肌，對預(yù)后具有重要意義，見圖2。但T波高聳持續(xù)的時(shí)間極為短暫，通常僅有數(shù)分鐘到幾小時(shí)的時(shí)間，隨后便被ST段改變、異常Q波等一系列心電圖改變所替代。

圖1冠脈閉塞后的心電圖演變365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

HATW的主要心電圖特征是T波振幅增高，基底部增寬，多數(shù)表現(xiàn)為雙肢不對稱，也有部分表現(xiàn)為雙肢對稱。目前T波振幅的高限界定一直沿用Macfarlane在上世紀(jì)八十年代所做的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，即正常T波Ⅱ?qū)?lián)＜0.1mV，V2導(dǎo)聯(lián)＜0.5mV。

2002年我國謝振武教授對4322例中國人做了心電圖正常值測定，據(jù)其資料顯示Ⅱ?qū)?lián)與V2導(dǎo)聯(lián)的T波振幅均大于Macfarlane的數(shù)據(jù)(Ⅱ?qū)?lián)與V2導(dǎo)聯(lián)T波振幅分別為0.28±0.15mV；0.47±0.31mV)。由于正常T波振幅的變化范圍很大，且與異常T波增高有較大重疊，因此臨床上很難僅憑T波振幅作為HATW的判斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上判斷HATW更多的是依靠其形態(tài)改變結(jié)合振幅增高、動(dòng)態(tài)演變以及臨床資料加以綜合判斷。

Goldberger根據(jù)HATW在心電圖上的不同形態(tài)特點(diǎn)將其分為5型，見圖3。5種類型HATW除D型外均常見于臨床，值得指出的是不同類型的HATW可以出現(xiàn)在同一份心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)上，而隨著時(shí)間的推移原有類型的HATW可能會(huì)轉(zhuǎn)變成其他類型。就目前而言，不同類型的HATW是否在發(fā)生機(jī)制和臨床意義上存在明顯不同尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

HATW一直缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，盡管有人做過一些嘗試，但并未得到廣泛認(rèn)可，其臨床實(shí)用價(jià)值有待進(jìn)一步探討。Collins 等在分析了13393份心電圖后發(fā)現(xiàn)T波增高者513例，其中符合HATW者21例（發(fā)生率0.16％），通過分析其心電圖特征，Collins 等提出HATW的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴J點(diǎn)抬高/T波振幅＞25％；⑵T波振幅/QRS振幅＞75％；⑶J點(diǎn)抬高＞0.30mV；⑷年齡＞45歲為HATW，該診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性98％，敏感性61.9％，見圖4。

近年來持續(xù)性AHTW受到人們關(guān)注，其心電圖改變表現(xiàn)為T波高聳持續(xù)存在，直至患者送入導(dǎo)管室一直不變，同時(shí)伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低，以及aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，類似于Goldberger分型中的D型。既往認(rèn)為AHTW未進(jìn)展為ST段抬高是由于冠脈不完全閉塞或存在側(cè)支循環(huán)的結(jié)果，預(yù)后相對較好，但有人對此提出質(zhì)疑。Verouden等在對1890例前間壁心梗的研究后發(fā)現(xiàn)35（2％）的患者出現(xiàn)此類心電圖改變，而此類心電圖改變也僅見于左前降支近端閉塞，無左主干病變，多數(shù)患者不合并有其他冠脈閉塞，其中極少數(shù)患者有Rentrop分級(jí)達(dá)3級(jí)的側(cè)支循環(huán)，而50％患者存在LAD扭曲變形，隨后Zorzi的研究報(bào)道也印證了上述觀點(diǎn)。雖然此類心電圖改變的發(fā)生機(jī)制尚不能予以完全合理的解釋，但目前認(rèn)為應(yīng)將其應(yīng)視為ST抬高型心梗，也是盡早實(shí)施心肌再灌注治療的指征，見圖5。36

圖5 男，35歲，因胸痛6小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入我院，入院診斷：急性前間壁心肌梗死，冠脈造影示：左冠脈前降支近段完全閉塞。A：入院當(dāng)日心電圖。心房顫動(dòng)，急性前間壁、前壁心肌梗死，V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波高聳，伴V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高。B：PCI術(shù)后2日心電圖。心房顫動(dòng)消失，恢復(fù)竇性心律，急性前間壁、前壁心肌梗死，V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波高聳演變?yōu)榈怪?，伴V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

3  HATW的鑒別診斷 

臨床上能夠引起T波增高的原因很多，既有病理性的原因，也有生理性的因素，部分心電圖表現(xiàn)極似HATW，因此HATW的鑒別診斷十分中重要。有文獻(xiàn)總結(jié)了20余種高大T波的鑒別診斷，其中包括有：高鉀血癥、左室肥厚、早期復(fù)極、束支阻滯、心包炎、瓣膜病變、二尖瓣狹窄、心包積血、室性心律、起搏心律、特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄、二尖瓣脫垂、阿斯綜合征后、肺心病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲亢、運(yùn)動(dòng)、貧血、酸中毒、抗抑郁藥過量等。本文著重介紹左室肥厚、早期復(fù)極與高鉀血癥引起的T波增高與HATW的鑒別。
3.1  高鉀血癥

高鉀血癥是另一個(gè)心電圖表現(xiàn)為T波高大的具有致命性的病癥，因其T振幅增高而可能與HATW混淆。但高鉀血癥的T波改變一般增高多不十分顯著，而是以其形態(tài)呈窄、尖以及雙肢對稱為突出特點(diǎn)，形似塔尖，又稱之為“帳篷樣”改變。血鉀越高，其高、尖、窄、對稱的心電圖特征在前壁導(dǎo)聯(lián)越明顯，隨著病情進(jìn)展，血鉀進(jìn)一步升高，則QRS將增寬，發(fā)展為竇室傳導(dǎo)，最后發(fā)生室顫與心室停搏。

一般來說，超急性T波寬大而非對稱性，與高鉀的窄尖而對稱有顯著區(qū)別。有時(shí)中、重度高鉀血癥可能出現(xiàn)T波高尖伴右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高，此時(shí)尤其容易誤診為HATW，但二者根據(jù)T波的形態(tài)特征還是可以鑒別的。

高鉀血癥最常見于尿毒癥，心電圖常表現(xiàn)為腎衰心電圖三聯(lián)癥：高鉀血癥的T波高尖、低鈣血癥的QT延長、血壓增高的左室肥厚。因此，結(jié)合臨床資料綜合分析心電圖也是二者鑒別的關(guān)鍵。
3.2  早期復(fù)極 

早期復(fù)極是由Shipley在1936年最先提出的以J點(diǎn)上移、ST段抬高以及T波增高為主要特點(diǎn)的一種心電圖改變，既往認(rèn)為早期復(fù)極是正常變異的一種心電圖改變，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)早期復(fù)極可能與心源性猝死有關(guān)。早期復(fù)極可見于不同性別、不同年齡與不同種族的各類人群，其中在年輕人、軍人、運(yùn)動(dòng)員、20-40歲黑人中多見，普通人群的發(fā)生率為1％。

正常情況下ST段處于等電線水平，不抬高也不壓低。早期復(fù)極的心電圖表現(xiàn)有：(1)ST段廣泛抬高；(2)ST段起始部分呈凹面向上；(3)QRS終末部分有切跡或模糊；(4)T波增高且對稱；(5)心電圖改變相對穩(wěn)定。從形態(tài)上看ST段是在J點(diǎn)后開始從等電位線上抬高，這種抬高使得ST段起始部分出現(xiàn)一個(gè)小凹陷，而ST段上斜部分以及T波依然清晰可辨，這是與HATW鑒別的重要心電圖特征。

部分早期復(fù)極也可能表現(xiàn)為T波高大且輕微不對稱，高大的T波通常出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，早期復(fù)極的T波高度在胸導(dǎo)聯(lián)可達(dá)6.5mm，肢導(dǎo)聯(lián)可達(dá)5mm，形態(tài)類似HATW。Collins認(rèn)為采用他們的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以鑒別二者，其特異性達(dá)98％。 

3.3  左室肥厚

左室肥厚的心電圖在右胸導(dǎo)聯(lián)常常表現(xiàn)有R波丟失，甚至出現(xiàn)QS型，但通常QS型局限于V1、V2，很少延伸至V3。這些導(dǎo)聯(lián)還可同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高伴高大的T波，ST段抬高可達(dá)0.5mV，此時(shí)需要與HATW鑒別。ST段抬高的形態(tài)特點(diǎn)有一定的鑒別價(jià)值，左室肥厚的ST段抬高在起始部分呈凹面向上型，而心梗時(shí)的ST段抬高為上斜型或凸面向上型，但心梗也可能呈凹面型。Smith對37例前降支病變患者的心電圖進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)其中16例ST段呈凹面向上型抬高（43％）。因此根據(jù)ST段抬高的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行鑒別有一定的局限性。 

Usui等采用核磁共振心肌顯像觀察肥厚型心肌病時(shí)發(fā)現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波高度與心肌肥厚肥厚部位有關(guān)，心室基地部肥厚時(shí)，T振幅增高＞1.0mV；而心尖部肥厚時(shí)，T波倒置；若同時(shí)有基底部和心尖部肥厚時(shí)，則心電圖既有T波增高也有T波倒置。因此左室肥厚的心電圖常出現(xiàn)特征性的“張力型改變”，表現(xiàn)為側(cè)壁ST段下斜型壓低伴非對稱性、雙向性或倒置的T波，此類心電圖改變在鑒別上也有一定的實(shí)用價(jià)值。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

4  結(jié)束語 

HATW是心肌梗死的最早期心電圖改變，隨著心電圖檢查項(xiàng)目的普及以及現(xiàn)代信息傳輸技術(shù)的發(fā)展，使得很多胸悶、胸痛疑似冠心病患者能夠盡早地接受心電圖檢查，從而極大地提高了HATW的檢出率，為患者能夠及時(shí)得到有效診治、挽救瀕死心肌、改善預(yù)后提供了有力保障。但其前提條件是第一時(shí)間接觸心電圖的醫(yī)生能夠及時(shí)識(shí)別HATW的心電圖改變，因此有必要使每一位醫(yī)生，尤其是急診醫(yī)生都能充分認(rèn)識(shí)HATW的心電圖特征，熟悉其診斷與鑒別診斷要點(diǎn)，從而才能對HATW作出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷。