感謝各位戰(zhàn)友和老師的積極討論，現(xiàn)公布答案如下：
第1、2、5、8均是超急性期“燙平樣”改變。第3個(gè)是急性期“燙平樣”改變。
細(xì)心的老師可能就發(fā)現(xiàn)第3和7的V1、V2特別的像，可以說(shuō)整份心電圖樣子都長(zhǎng)的特別像，為什么第3個(gè)就是，而7不是呢？下面再詳細(xì)分析。
分析前先嘮叨幾句...
沒(méi)有病史的心電圖確實(shí)是耍流氓，一定要密切結(jié)合臨床實(shí)際情況！但覺(jué)得我們?cè)谶@里純粹玩心電圖覺(jué)得蠻有意思的，非常有趣，而且對(duì)臨床的幫助也是非常大的！為什么這么說(shuō)呢？如果你純粹看心電圖都能看出個(gè)知其所以然來(lái)，那一結(jié)合臨床實(shí)際情況，你就會(huì)覺(jué)得事情變得很簡(jiǎn)單！發(fā)現(xiàn)原來(lái)心電圖可以解決很多問(wèn)題，讓很多復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化！因?yàn)樾呐K發(fā)生的任何事情多多少少都會(huì)體現(xiàn)到心電圖上來(lái)，心電圖可是記錄著心臟的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，喜怒哀樂(lè)！雖然心電圖是簡(jiǎn)單的曲線，但是如果你能真正和它能溝通得了，對(duì)得上話，你會(huì)覺(jué)得非常有趣與美妙！
相信大家都是心電圖愛(ài)好者！但純粹玩圖歸玩圖，還是那句話，回到臨床上一定要心電圖密切聯(lián)系病史、體征及其他輔助檢查！
比如一個(gè)體檢病人，無(wú)任何危險(xiǎn)因素，無(wú)任何缺血癥狀，心電圖有＂燙平樣＂改變，就考慮缺血可能，馬上或擇期安排冠脈造影術(shù)，這會(huì)鬧出大笑話，會(huì)浪費(fèi)醫(yī)學(xué)資源哦！
再比如，一個(gè)高血壓病的中年男性，突發(fā)胸背痛，痛的滿地打滾，心電圖有＂燙平樣＂改變，不管三七二十一，就認(rèn)為是超急性期T改變，床旁D-二聚體也不查，馬上心梗一包藥給上，即刻急診冠脈造影+PCI，那這樣的處理很大概率會(huì)鬧出人命來(lái)的哦！
所以說(shuō)，還是那句話，園里玩圖歸玩圖，回到臨床實(shí)際工作上心電圖一定要結(jié)合病人實(shí)際情況，一切從實(shí)際出發(fā)！要不真的是就是耍流氓了哦，出了問(wèn)題，被警察叔叔抓走，本人可一概不負(fù)責(zé)哦！
如果急性心肌梗死發(fā)展到弓背抬高，紅旗飄飄大家都會(huì)看，見(jiàn)下圖，但如果要識(shí)別超急性期T波是有一定的難度，早一分鐘識(shí)別超急性期T波，早一分鐘挽救病人生命，挽救更多的心肌，對(duì)患者的獲益越大，所以如何識(shí)別出超急性期T波顯得尤其關(guān)鍵。
我們先來(lái)看看@dxy_fiibfsbe 老師給我們提供的5種超急性期T波的形態(tài)，見(jiàn)下圖。
其中A、B型是比較典型的“燙平樣“改變，非常像熨斗，E型也有那么點(diǎn)意思。C、D型就是典型的高聳對(duì)稱(chēng)。
其實(shí)超急性期T波這5種形成是動(dòng)態(tài)變化的，而且變化非?？?，稍縱即逝。
我們先來(lái)看下面一組圖（記錄著30分鐘超急性期T波變化），”燙平樣“T波到底是怎么來(lái)的？超早期一開(kāi)始時(shí)先是T波變的高聳對(duì)稱(chēng)，這是時(shí)候T波前半支的凹面還在，見(jiàn)下圖紅色區(qū)域，差不多過(guò)了15分鐘，T波前半支的凹面逐漸消失，ST-T融合，凹陷變平直，變成典型的”燙平樣“改變，ST段逐漸抬高，經(jīng)典的紅旗飄飄和弓背抬高。
這種心電圖變化在V2、V3體現(xiàn)的最明顯，特別是V2診斷價(jià)值特別高。
我們?cè)倭私庖幌鲁毙云赥有什么特點(diǎn)？
1、基底部增寬，這也是ST-T融合導(dǎo)致的結(jié)果，見(jiàn)下圖。
2、T波高聳，是動(dòng)態(tài)變化的高聳，如上面所說(shuō)，一開(kāi)始是又高聳又對(duì)稱(chēng)，見(jiàn)下圖。但隨著變化，ST-T融合，抬高，就變得不一定對(duì)稱(chēng)，T波的前支凹面消失，變直，變得”燙平樣“。
3、除了T波高聳外，還要關(guān)注鏡面導(dǎo)聯(lián)的變化，QRS波的R波和寬度等等的變化，不能孤伶伶看T波高聳就盲目診斷超急性期，盡量綜合判斷使你獲取心電圖信息量最大化，不要吊死在一棵死上。
我們平時(shí)說(shuō)T波高聳一般是指在胸導(dǎo)聯(lián)>1.0mv，肢體導(dǎo)聯(lián)>0.5mv，但如果按這個(gè)去判斷那我們的誤判率非常之高，為什么呢？因?yàn)楸热缱笮氖曳屎裰?lèi)的疾病ST-T本來(lái)是繼發(fā)性改變，隨著QRS波的振幅而變化，QRS波振幅高，T波也會(huì)變得很高，與QRS波振幅明顯相關(guān)。
所以Collins等提出了HATW的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）J點(diǎn)抬高/T波振幅＞25％；（2）T波振幅/QRS振幅＞75％；（3）J點(diǎn)抬高＞0.30mV；（4）年齡＞45歲為HATW。該診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性98％，敏感性61.9％。
個(gè)人覺(jué)得第（2）條T波振幅/QRS振幅＞75％（見(jiàn)下圖示意圖）特異性非常高，+”燙平樣“T改變，完美的組合，在臨床上屢試屢爽。其他3條不覺(jué)得怎么可靠。
這兩個(gè)組合在V2、V3導(dǎo)聯(lián)特異性最高，特別是V2導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)槠綍r(shí)我們正常人的T波一般情況下是V3比較高，前降支近段急性閉塞后，向量偏向左上，指向V2導(dǎo)聯(lián)，所以V2導(dǎo)聯(lián)的T波就會(huì)變得非常高聳。如果患者有胸痛，V2導(dǎo)聯(lián)的T波變得非常高，那你得留多個(gè)心眼是不是遇到超急性期T了。
這個(gè)帖子剛發(fā)的時(shí)候，比如@Ljmmzk 老師就發(fā)了一個(gè)圖，它這個(gè)圖就是有”燙平樣“T有那么點(diǎn)意思，凹面也是差不多消失，還有一點(diǎn)，V2雖然沒(méi)有達(dá)到T波振幅/QRS振幅＞75％，但V3已經(jīng)達(dá)到，后來(lái)確實(shí)超急性期T。見(jiàn)下圖。
復(fù)查心電圖見(jiàn)下圖，明顯是一個(gè)廣泛前壁心肌梗死。
所以我們碰到這種V2或V3的T波振幅/QRS振幅＞75％+燙平樣“T改變這對(duì)組合時(shí)，如果患者有胸痛、胸悶，這種心電圖寧可錯(cuò)殺也不放過(guò)，如果是超急性期T，讓患者多觀察20-30分鐘，甚至是5-10分鐘，心電圖肯定會(huì)出現(xiàn)變化，上面已經(jīng)描述過(guò)，這種心電圖變化是非常快的，稍縱即逝。
為什么V2或V3的T波振幅/QRS振幅＞75％特異性這么高呢，就是因?yàn)榧毙孕募」Ｋ佬募∷[R波的振幅會(huì)降低，而T波變高聳，所以就會(huì)出現(xiàn)T波振幅/QRS振幅＞75％。前面說(shuō)過(guò)判斷超急性期T，不能孤伶伶看高聳T波，還要結(jié)合QRS的R波的變化，或者鏡面導(dǎo)聯(lián)的變化，其實(shí)T波振幅/QRS振幅＞75％就是包含了R波振幅的下降才會(huì)有這個(gè)結(jié)果，所以特異性比較高。再加上ST-T融合的”燙平樣“改變，多一個(gè)證據(jù)，特異性再提高，所以說(shuō)是完美的組合。
那我們遇到這種心電圖如何去做鑒別診斷？
我覺(jué)得主要分兩類(lèi)去做鑒別，一類(lèi)是高聳對(duì)稱(chēng)的鑒別，一類(lèi)是高聳不對(duì)稱(chēng)的鑒別。
關(guān)于高聳T波的鑒別其實(shí)早些時(shí)候也發(fā)過(guò)一個(gè)帖子，鏈接如下：熟悉配方，不一樣味道！7份心電圖T波高聳大薈萃，分別什么疾病？，大家有興趣可以進(jìn)去看看。
第一類(lèi)高聳對(duì)稱(chēng)主要是與高鉀血癥的鑒別，在那個(gè)帖子也描述過(guò)： 高鉀血癥T波對(duì)稱(chēng)，腰很細(xì)，高尖，像高挑的美女，也可以形容成埃爾菲鐵塔或帳篷樣；而超急性期T波對(duì)稱(chēng)，腰很粗，頂部不尖，像中年胖大叔；見(jiàn)下圖比較，覺(jué)得還是很容易鑒別的。
第二類(lèi)高聳不對(duì)稱(chēng)T的鑒別難度就大很多了，包括左心室肥厚、慢性阻塞性肺疾病、早期復(fù)極、正常變異等等。我覺(jué)得左心室肥厚、慢性阻塞性肺疾病這兩種疾病在臨床上是碰到最多的，也是最難鑒別的。
左心室肥厚：是由于左室導(dǎo)聯(lián)V4-V6高電壓后，對(duì)應(yīng)的V1-V3就會(huì)出現(xiàn)R波遞增不良，S波加深，移行晚，ST-T繼發(fā)性的ST段抬高和T波高聳，甚至類(lèi)似”燙平樣T改變，當(dāng)然這類(lèi)心電圖還有ptfv1陽(yáng)性，電軸左偏等等。這類(lèi)心電圖鑒別要點(diǎn)一般是T波振幅/QRS振幅明顯小于75％，因?yàn)閷?duì)應(yīng)的V4-V6電壓很高，對(duì)應(yīng)的V1-V3的S波就很深，高振幅。見(jiàn)下面兩份典型的高血壓心臟病病人心電圖。
當(dāng)然高血壓性心臟病本來(lái)就是冠心病的高危因素，臨床上高心合并冠心是非常常見(jiàn)的，當(dāng)高心同時(shí)出現(xiàn)急性冠脈缺血時(shí)，這時(shí)時(shí)候就要去結(jié)合臨床信息綜合判斷，注意心電圖動(dòng)態(tài)改變，如果是出現(xiàn)T波弓背樣或與QRS波同向性改變，即V1-V3的主波向下，但ST-T壓低、T波倒置或雙向，那這時(shí)候十之八九是冠脈缺血了。見(jiàn)下圖。
慢性阻塞性肺疾?。郝宰枞苑渭膊∈怯捎趪?yán)重的肺氣腫導(dǎo)致心臟呈滴水狀，QRS波向量環(huán)整體下移，導(dǎo)致V1-V3的R波遞增不良，而出現(xiàn)深S波，ST-T繼發(fā)性ST段抬高和T波高聳，甚至類(lèi)似”燙平樣T改變。這類(lèi)心電圖如果合并肺心病，還有P波高尖，嚴(yán)重者左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等等其它心電圖特點(diǎn)。如下面一份心電圖，是慢性阻塞性肺疾病合并早期復(fù)極，見(jiàn)下圖胸部CT，明顯桶狀胸，肺氣腫改變。
這個(gè)病人心電圖如下，這個(gè)圖比較有意思，一看是不是覺(jué)得冠脈急性缺血了？有V1-V3的R波遞增不良，有V4-V6的ST段抬高，T波高聳，其實(shí)不然。雖然是V1-V3的R波遞增不良，還是V3的T最高，雖然V3的T波振幅/QRS振幅>75％，但T不是“燙平樣”T，凹面明顯存在，是由于肺氣腫QRS波向量環(huán)整體下移，導(dǎo)致V1-V3的R波遞增不良。同時(shí)V4-V6可見(jiàn)T波高聳，可見(jiàn)J點(diǎn)上抬，凹面還明顯存在，T波非常的不對(duì)稱(chēng)，上升支緩，下降支陡，典型的早期復(fù)極心電圖。
早期復(fù)極：上面已經(jīng)描述，不再贅述。
正常變異：正常變異雖然說(shuō)是T波前半部的凹面很明顯，ST-T界線清晰，上升支緩，下降支陡，見(jiàn)下圖，但有時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)“燙平樣”改變，這就需要我們?nèi)ソY(jié)合臨床信息綜合判斷，比如這個(gè)帖子的第四份圖V2有點(diǎn)的”燙平樣“T改變，但是正常變異，下面再分析。
下面一 一分析這8心電圖。
@CP陽(yáng)光 老師答案幾乎完美，因?yàn)樗拇鸢覆粏螁问蔷窒抻诜治觥盃C平樣”T波，還綜合分析其他心電圖證據(jù)，使獲取的心電圖信息最大化，每個(gè)答案幾乎全部正確。拜膜。
把所有超急性期T“燙平樣”T全部識(shí)別出來(lái)的還有@dxy_sb4mvso5 、@cg76434161 這兩位老師，厲害。
答案分析的比較好的老師還有@顏 、@天之上人 、@dxy_fiibfsbe 、@dxy_kycn1ka3 等幾位老師。
第一份圖：超急性期T波改變。典型的“燙平樣”T波改變+T波振幅/QRS振幅>75％完美組合。其他證據(jù)還有廣泛胸導(dǎo)聯(lián)伴I、avL的ST段抬高，對(duì)應(yīng)的II、III、avF的ST段壓低及T波倒置，V2的T波變最高。以上證據(jù)均指向前降支近段（第一對(duì)角支發(fā)出之前）急性閉塞。
第二份圖：超急性期T波改變。這個(gè)心電圖V2、V3的T波前半支的凹面還是有那么一點(diǎn)點(diǎn)，沒(méi)有完全“燙平樣”，但這不影響判斷，因?yàn)榍懊嬉呀?jīng)描述過(guò)，超急性期T波是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，說(shuō)不定是過(guò)幾分“燙平樣”，關(guān)鍵是V2、V3的T波振幅/QRS振幅>75％，V1-V3的R波明顯丟失，遞增不良。其他證據(jù)還有廣泛胸導(dǎo)聯(lián)伴I、avL的ST段抬高，細(xì)心的老師也可能會(huì)發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)的II、III、avF的ST段已經(jīng)有壓低。V1的T波也是直立的，我們知道如果不存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚、預(yù)激等情況的時(shí)候，我們大部分人V1的T波都是倒置的，因?yàn)轭~面向量的avR與平面向量的V1在立體空間上都是代表右室面，avR的T一般是倒置的，所以V1的T也是倒置的，如果不存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚、預(yù)激等情況的時(shí)候，V1變成了直立，那我們要考慮是否存在了ACS的可能，這也是“拇指法則”。以上證據(jù)均指向前降支近段（第一對(duì)角支發(fā)出之前）急性閉塞。
第三份圖：急性期T波改變。這個(gè)圖確實(shí)是難一點(diǎn)，沒(méi)幾個(gè)老師答對(duì)。@CP陽(yáng)光 老師分析的非常完美，厲害。V2確實(shí)也是有那么一點(diǎn)“燙平樣”T波改變的意思，但T波振幅/QRS振幅明顯<75％，但從這兩個(gè)層面不好說(shuō)是不是缺血性T波改變。前面已經(jīng)描述過(guò)，我們不能孤伶伶看一下指標(biāo)，要全面分析，使心電圖的信息最大化。其他證據(jù)1）V1的T變直立，拇指法則陽(yáng)性；2）V1的ST段有那么一點(diǎn)紅旗飄飄的感覺(jué)；3）V1、V2嚴(yán)重的R遞增不良：V2的R差不多消失，但到V3的R又很高，相差值遠(yuǎn)大于50%，即嚴(yán)重的遞增不良，這種情況常常要懷疑有無(wú)存在心肌缺血導(dǎo)致R波丟失的可能；4）V3-V6的T呈雙向倒置；5）avL導(dǎo)聯(lián)也已有弓背抬高，其實(shí)我發(fā)現(xiàn)avL導(dǎo)聯(lián)對(duì)急性期的前降支近段心肌梗死是一個(gè)非常好的判斷指標(biāo)，因?yàn)榍敖抵Ы伍]塞時(shí)，向量是剛好指向avL方向，avL導(dǎo)聯(lián)是最先作出反應(yīng)的，見(jiàn)下圖向量圖以上證據(jù)均指向前降支近段（第一對(duì)角支發(fā)出之前）急性閉塞；6）V2導(dǎo)聯(lián)的T變最高。所以說(shuō)這個(gè)心電圖“燙平樣”T改變，雖然失去了T波振幅/QRS振幅明顯<75％這個(gè)完全組合的“主要指標(biāo)”，但不是“孤軍作戰(zhàn)”，還有上述如此多的“次要指標(biāo)”，均指向了前降支近段（第一對(duì)角支發(fā)出之前）急性閉塞。
第四份圖：正常變異。雖然確實(shí)是有“燙平樣”T波改變+T波振幅/QRS振幅>75％組合，V1的T也是直立的，V2到V3的R也是遞增不良，但這個(gè)心電圖無(wú)對(duì)應(yīng)的改變，I、avL、II、III、avF均未做出任何回應(yīng)，是正常變異。所以說(shuō)急性心肌梗死的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的改變?cè)谠\斷中也是顯得非常的重要，當(dāng)無(wú)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變時(shí)你診斷為急性心肌梗死得慎重了！
第五份圖：超急性期T波改變。典型的“燙平樣”T波改變+T波振幅/QRS振幅>75％完美組合。當(dāng)然還有很多其他證據(jù)1）V1的T變雙向倒置，拇指法則陽(yáng)性；2）V1的ST段弓背抬高；3）V1、V2、V3的R完全消失，成QS型；4）III、avF的ST段抬高；5）對(duì)應(yīng)的I、aVL的ST段壓低。以上證據(jù)均指向了前降支近段（第一對(duì)角支發(fā)出之后、第一間隔支之前）急性閉塞。其實(shí)這是一個(gè)解剖變異的前降支，一般是第一對(duì)角支在第一間隔支之后發(fā)出，但這人病人是第一間隔支在第一對(duì)角支之后發(fā)出，這種情況下前降支近段閉塞（第一對(duì)角支發(fā)出之后、第一間隔支之前）向量是指向右下方，即第三象限，指向III導(dǎo)聯(lián)，所以III導(dǎo)聯(lián)是早會(huì)作出反應(yīng)，在肢導(dǎo)聯(lián)的ST段抬的是最高的，見(jiàn)下面向量圖。
第六份圖：早期復(fù)極。這個(gè)只有@CP陽(yáng)光 、@cg76434161 這兩位老師答對(duì)。前面鑒別診斷已經(jīng)描述過(guò)，“燙平樣”T波改變也要與早期復(fù)極鑒別。這個(gè)圖V2、V3確實(shí)是有“燙平樣”T波改變，T波高聳而又大，但V1-V3的R波遞增的非常好，T波振幅/QRS振幅明顯<75％組合，孤伶伶的“燙平樣”T波改變，無(wú)其他導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)改變，無(wú)其他任何缺血的證據(jù)。這個(gè)心電圖胸導(dǎo)可見(jiàn)J點(diǎn)明顯上抬，考慮早期復(fù)極導(dǎo)致的高聳而又大的T波改變。
第七份圖：V2“燙平樣”T是正常變異，下壁破碎QRS（fQRS）是陳舊性心肌梗死。這個(gè)圖確實(shí)有點(diǎn)意思。@CP陽(yáng)光 、@天之上人 、@顏 、@dxy_sb4mvso5 、@cg76434161 、@dxy_kycn1ka3 等幾位老師眼尖，發(fā)現(xiàn)下壁破碎QRS，有老師說(shuō)是J波，II、avF導(dǎo)聯(lián)確實(shí)像J，但I(xiàn)II導(dǎo)在R的頂部，就不像J了，結(jié)合這個(gè)病人有陳舊性下壁心肌梗死，考慮破碎QRS（fQRS）。壁雖然確實(shí)是有“燙平樣”T波改變，V2的T也是最高，V1的T也是直立的，V2到V3的R遞增不良，但T波振幅/QRS振幅<75％且無(wú)對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)改變，I、avL、II、III、avF均未做出任何回應(yīng)，冠脈造影提示只是右冠有嚴(yán)重病變，而前降支無(wú)任何問(wèn)題，考慮是正常變異。
第八份圖：超急性期T波改變。雖然V2、V3不是典型的“燙平樣”T波改變，但V2的T變得最高，異常的高聳，V1也是，V2到V3的R嚴(yán)重遞增不良，T波振幅/QRS振幅>75％。對(duì)應(yīng)的III也是有壓低，不過(guò)干擾比較大。這是前降支中段急性閉塞。
聯(lián)系客服
