戴偉川 曹國輝 郭楨力
ST-T改變在臨床上十分常見，也是心電圖分析報告的重點和難點。掌握ST段及T波的形態(tài)學(xué)特征，對于識別ST-T改變的臨床意義具有重要的價值[1-2]。ST-T改變可根據(jù)發(fā)生機制分為原發(fā)性(心室除極正常而復(fù)極異常者)和繼發(fā)性(心室除極異常而導(dǎo)致復(fù)極異常者) 兩種。
本文結(jié)合療養(yǎng)員ST-T改變特點及近期文獻資料對原發(fā)性ST-T改變的形態(tài)學(xué)特征作一綜述。
1 正常ST段及T波特點
1.1 正常ST段從J點到T波開始這一段時間稱為ST段，反映心室復(fù)極的開始。
ST段正常時光滑地轉(zhuǎn)折成T波，多數(shù)情況下很難將ST段的終點和T波的起點截然分開。ST段正常值：
① ST段壓低。以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低應(yīng)≤0.05 mV，但Ⅲ、aVL導(dǎo)聯(lián)可壓低0.1 mV。
② ST段抬高。以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高應(yīng)≤0.1 mV，但V1～V3 導(dǎo)聯(lián)可抬高0.2～0.3 mV，尤其是青壯年、運動員等身體素質(zhì)較好者多見[3]。
③ ST段時間為0.05～0.15 s。
1.2 正常T波
體表心電圖T波對應(yīng)于心室動作電位的快速復(fù)極3相。應(yīng)從3個方面對T波進行觀察[3-4]。
① 形態(tài)：
正常T波雙肢不對稱，前肢(升肢)上升緩慢，后肢(降肢)下降較快，波頂呈圓鈍狀。
② 方向(極性)：
T波在各個導(dǎo)聯(lián)方向可不相同，主要取決于QRS波的主波方向，即當(dāng)QRS波以正向波為主時T波通常直立，而QRS波以負(fù)向波為主時則T波倒置。正常情況下aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVL、Ⅲ、V1導(dǎo)聯(lián)T波直立或淺倒置，Ⅰ、Ⅱ、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波直立。
③ 振幅：
通用標(biāo)準(zhǔn)是T波振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10；V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐漸增高或
倒置者應(yīng)逐漸變淺，一般V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波振幅最高，個別可達1 . 2～1 . 5 mV；V1 導(dǎo)聯(lián)T 波振幅應(yīng)＜0 . 4 mV，若≥0.4 mV應(yīng)警惕后壁心梗的可能；年青人出現(xiàn)TV1、V2＞TV5、V6多為正常變異，若＞40歲者出現(xiàn)TV1、V2＞TV5、V6，則可能是左心室收縮期負(fù)荷過重或早期冠心病等病理異常[3，5]，但確切意義必需結(jié)合臨床背景和其他檢查。
2 ST-T改變的形態(tài)學(xué)特征
2.1 ST段改變的形態(tài)學(xué)特征
2.1.1 ST段壓低的形態(tài)
ST段壓低最初不明顯時，可僅表現(xiàn)為ST段變得僵直，與T波上升支形成明顯的夾角。ST段壓低的程度與同導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅的高低有關(guān)，因此，V4～V6導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低最明顯，而下壁導(dǎo)聯(lián)R波幅度較低，ST段壓低可以不明顯。一般按ST段壓低的形態(tài)可分為以下幾種。
2.1.1.1 下垂型ST段壓低
亦稱下斜型ST段壓低。J點明顯壓低，ST段從J點開始向下呈斜坡形壓低，直至與T波交接。壓低的ST段與R波頂點的垂線所成的夾角＞90°。臨床上有應(yīng)用洋地黃類藥物史，心電圖見ST段呈下斜型壓低伴T波倒置或負(fù)正雙向、Q-T間期縮短，稱為魚釣樣ST-T改變。該特征性改變在用藥后即可出現(xiàn)，并非一定是洋地黃中毒[6-7]。
2.1.1.2 水平型ST段壓低
J點明顯壓低，ST段從J點開始水平形壓低，直至與T波交接。壓低的ST段與R波頂點的垂線所成的夾角＝90°。下垂型及水平型ST段壓低多見于心肌缺血，也見于低血鉀、心肌勞損、心肌炎等病理情況。若ST段呈缺血型顯著壓低(≥0.3 mV)，應(yīng)警惕急性心內(nèi)膜下心梗的可能[3]。
2.1.1.3 近似水平型ST段壓低
J點明顯壓低，ST段從J點開始斜型向上，壓低的ST段與R波頂點的垂線所成的夾角在81°～89°。臨床意義與水平型ST段壓低相似而程度較輕，ST段壓低≥0.075 mV，持續(xù)時間≥0.08 s才有診斷意義。
2.1.1.4 J點型ST段壓低
又稱連接點型或上斜型ST段壓低，J點明顯壓低，ST段與R波頂點的垂線所成的夾角≤80°。該型ST段壓低多為生理性，一般是由于心房復(fù)極波增大所致，多見于竇性心動過速。一般認(rèn)為在J 點之后0.08 s 處壓低≥0.2 mV才有病理意義[4]。
2.1.1.5 凸面向上型ST段壓低
表現(xiàn)為以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈凸面向上型壓低，伴T波不對稱型倒置。多見于心室肥大。
2.1.2 ST段抬高
當(dāng)肢體導(dǎo)聯(lián)或V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV，V1～V3導(dǎo)聯(lián)超過0.3 mV，均視為ST段抬高，可分為以下幾種類型。
2.1.2.1 上凹型(新月形)ST段抬高
ST段呈凹面向上型抬高多伴T波直立。見于急性心梗早期、急性心包炎、早復(fù)極綜合征、電擊復(fù)律后、顱內(nèi)出血、高血鉀癥及左心室舒張期負(fù)荷過重等。
2.1.2.2 斜直形(直線狀)ST段抬高
正常凹面向上的ST段變直、燙平，與T波正常連接角消失，導(dǎo)致兩者不易區(qū)分且間接地使T波變寬，繼之，ST段直線向上升高并傾斜地與高聳寬大的T波相連，ST段形狀呈不對稱性。多見于超急性期心梗、變異型心絞痛，也見于迷走神經(jīng)張力過高、急性心包炎等。
2.1.2.3 弓背形ST段抬高
ST段上凸升高似弓背形，ST段與T波相融合，兩者之間無明顯界限可見，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓形曲線，故又稱為單向曲線。見于急性心梗早期、變異型心絞痛、心室壁運動異?；蚴冶诹鲂纬傻取?/p>
2.1.2.4 水平型ST段抬高
ST段呈水平型抬高，此型少見，見于急性心梗早期、變異型心絞痛等。
2.1.2.5 “墓碑狀”ST段抬高
ST段呈上凸型快速上升，高達8～16 mm，與T波升支相融合，r波矮小，持續(xù)時間短暫，通常＜0.04 s，抬高的ST段峰值高于r波。Q波有時巨大，終未T波直立。此型多見于前壁心梗，冠脈造影多顯示左前降支近端嚴(yán)重狹窄。易并發(fā)急性左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常，完全性房室傳導(dǎo)阻滯等，死亡率顯著增高。可作為判斷心梗預(yù)后的一項獨立指標(biāo)。
2.1.2.6 “巨R型”ST抬高
“巨R型”ST抬高的概念于1993年由Madias首次提出，其心電圖特征是：
①ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，R波下降肢與抬高的ST段、T波融合，形成一尖峰、邊直、底寬的尖三角形，各波的界限難以分辨，酷似“巨R型”波形。
②“巨R型”ST段常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)。
③ST段抬高程度與S波減少成正比，凡ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)，其S波減少也最明顯甚至消失，但QRS波群起始向量不變。
④QRS波群時間可稍增寬，Q-T間期可輕度延長。
⑤“巨R型”ST抬高常呈一過性，僅持續(xù)數(shù)分鐘，心肌缺血一旦改善或惡化即可消失。
⑥“巨R型”ST抬高常見于超急性期心梗，尤其是前壁心梗，偶見于下壁心梗。此外，還可見于心肌急性嚴(yán)重缺血時，如不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、運動負(fù)荷試驗、心房起搏
及經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)中[9-10]，甚至也可見于病毒性心肌炎，應(yīng)注意鑒別。
2.1.2.7 “穹隆型”或“馬鞍型”ST段抬高
以V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈“穹隆型”抬高(J波或抬高的ST段頂點＞0.2 mV，其ST段隨后即向下傾斜伴T波倒置)或“馬鞍型”抬高[J點抬高≥0.2 mV引起ST段逐漸下斜型抬高(在基線上方，仍然＞0.1 mV)，緊隨正向或雙向T波]，酷似右束支阻滯圖形，心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常，易反復(fù)發(fā)作多形性室速或室顫而導(dǎo)致暈厥或猝死為特征，頻率很快，?！?60次/min，有家族性遺傳特征。多見于Brugada綜合征患者。
2.1.3 ST段延長
ST段延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，一般認(rèn)為ST段在基線上持續(xù)時間≥0.16 s時，便稱為ST段延長。見于低鈣血癥、心內(nèi)膜下心肌缺血、Q-T間期延長綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴緩慢心室率、阿-斯綜合征發(fā)作后等。
2.1.4 ST段縮短
當(dāng)ST段時間＜0.05 s時，便稱為ST段縮短。正常情況下，ST段持續(xù)時間與心率呈正相關(guān)，心率增快ST段縮短、心率減慢則ST段延長。凡是使用兒茶酚胺類及洋地黃藥物、高鈣血癥、心肌急性缺血、缺氧、損傷時致細(xì)胞膜受損引起鈣離子持續(xù)內(nèi)流，均可使ST段縮短或消失。早復(fù)極綜合征、心電-機械分離、特發(fā)性短Q-T間期綜合征等也可導(dǎo)致ST段縮短或消失。
2.1.5 ST段電交替
① ST段抬高與壓低、抬高與正?；蛘Ｅc壓低等交替性改變。
② ST段電交替現(xiàn)象持續(xù)時間較短，一般僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。
③ ST段電交替隨ST段抬高而加劇，抬高越高，電交替越明顯。
④ 可同時伴QRS波群、T波、U波電交替。
⑤ 常伴發(fā)各種室性心律失常。
⑥ 多見于胸前導(dǎo)聯(lián)，與左冠狀動脈前降支嚴(yán)重病變有關(guān)。ST段電交替系心肌缺血所致，多見于變異型心絞痛、急性心肌損傷等，是心電不穩(wěn)定，出現(xiàn)室性心律失常的前兆。
2.2 T波改變的形態(tài)學(xué)特征
2.2.1 T波低平、平坦T波
振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10 稱為T波低平；T波平坦是指Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)，T波振幅在0.1～－0.1 mV，其中Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅＞0.3 mV。
T波低平或平坦可見于諸多的生理和病理情況，判斷其臨床意義更多要依賴于臨床診斷而不是心電圖改變。當(dāng)T波低平伴有ST段改變，如果持續(xù)存在，多數(shù)不是心肌缺血或冠心病所致，但如果與胸痛有關(guān)，則有可能是心肌缺血所引起。
2.2.2 T波倒置
Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅－0.1～－0.5 mV定義為T波倒置，－0.5～－1.0 mV為T波深倒置，＞1.0 mV為巨大倒置T波[16]。
2.2.2.1 冠狀T波
又稱缺血性T波倒置、箭頭狀T波。其倒置的T波雙肢對稱、基底部狹窄、波谷尖銳，常伴有Q-T間期延長，可伴有異常Q波。也有學(xué)者認(rèn)不管T波倒置或直立，只要符合上述心電圖特征均稱為冠狀T波。冠狀T波多見于不穩(wěn)定型心絞痛、急性廣泛前壁或下壁心梗，此外，高血壓病、肥厚型心肌病、肺栓塞、腦血管病等也可引起某些導(dǎo)聯(lián)T波倒置，應(yīng)注意鑒別。
2.2.2.2 Niagara(尼加拉)瀑布樣T波
① 倒置T波基底部寬闊、兩肢明顯不對稱、前肢或后肢向外膨出或向內(nèi)凹陷使T 波不光滑。
② T 波深度多≥1.0 mV，偶可＞2.0 mV，常出現(xiàn)在V3～V6導(dǎo)聯(lián)，也可出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)，而在Ⅲ、aVR、V1等導(dǎo)聯(lián)，則可出現(xiàn)寬而直立的T波。
③ T波演變迅速，可持續(xù)數(shù)日后自行消失。
④ Q-T間期或Q-Tc間期顯著延長。
U波增高，其振幅≥1.5 mV。
⑤ 大多不伴ST段偏移及異常Q波。常伴有快速性室性心律失常。Niagara瀑布樣T波常見于腦血管意外、顱腦損傷、腦腫瘤、阿-期綜合征發(fā)作后、伴發(fā)交感神經(jīng)過度興奮的一些疾病，如各種急腹癥、神經(jīng)外科手術(shù)后、肺動脈栓塞等。出現(xiàn)巨倒T波，死亡率增加22%。巨倒T波若發(fā)生在腦血管意外患者中，則提示顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔出血量大或腦梗死面積廣泛，預(yù)后不良。
2.2.2.3 心尖肥厚型心肌病的巨大倒置T波
① 巨倒T波出現(xiàn)在V4～V6導(dǎo)聯(lián)，倒置的T波電壓異常升高，呈TV4＞TV5。
② T波雙肢不對稱，前肢下降較緩、后肢上升較快，基底部較窄。
③ 伴有中胸及左胸(V4～V6)導(dǎo)聯(lián)R波幅度升高，呈RV4＞RV5＞RV6。
④ 伴有ST段十分明顯的壓低。
⑤ 多次心電圖無明顯動態(tài)變化。
⑥ 無異常Q波，Q-T間期正常，電軸正常等。心尖肥厚本身決定著這種巨大倒置T波的形成，并和R波的增高有密切的關(guān)聯(lián)[19]。
2.2.2.4 功能性T波倒置[20]
① 孤立性負(fù)T綜合征：
又稱心尖現(xiàn)象。倒置T波多見于V4導(dǎo)聯(lián)，偶見于V4、V5導(dǎo)聯(lián)；右側(cè)臥位可使倒置T波恢復(fù)直立?？赡芟敌募馀c胸壁之間的接觸干擾了心肌的復(fù)極程序所致。多見于瘦長型的健康青年。
② 幼稚型T波：
倒置的T波僅見于V1～V4導(dǎo)聯(lián)，且以V2、V3導(dǎo)聯(lián)倒置最深；倒置T波的深度＜0.5 mV。常見于嬰幼兒，少數(shù)人T波倒置可一直持續(xù)到成人，可能與無肺組織覆蓋“心切跡”區(qū)有關(guān)。深吸氣或口服鉀鹽可使倒置的T波轉(zhuǎn)為直立，可與病理性T波倒置鑒別。
③“兩點半”綜合征：
系額面QRS-T夾角增大的一種表現(xiàn)，系指額面QRS電軸指向＋90°(類似鐘表長針指向“6”)，而T電軸指向－30°(類似鐘表短針指向“2”)，類似鐘表的“兩點半”。心電圖特征是：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波幅的代數(shù)和為零；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，而T波倒置，以Ⅲ導(dǎo)聯(lián)倒置最深、aVF導(dǎo)聯(lián)次之；口服鉀鹽或運動可使T波恢復(fù)正常。多見于瘦長型健康人。
④站立性T波改變：
T波極性和形態(tài)隨著體位的改變而改變。多發(fā)生在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)；站立位或深吸氣時，可使Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，或由平臥位轉(zhuǎn)為站立位時T波由直立轉(zhuǎn)為倒置，反之，可使倒置T波轉(zhuǎn)為直立；口服普萘洛爾可使異常T波轉(zhuǎn)為正常。多見于心臟變：正常人過度換氣后可出現(xiàn)一過性T波低平甚至倒置。以胸前導(dǎo)聯(lián)多見，口服普萘洛爾可防止這種改變。可能與交感神經(jīng)興奮早期引起心室肌復(fù)極非同步性縮短有關(guān)。
⑥飽餐后T波改變：
飽餐后30 min內(nèi)，即可出現(xiàn)T波倒置，以Ⅰ、Ⅱ、V2～V4導(dǎo)聯(lián)明顯，空腹時T波可恢復(fù)正常。餐中加服鉀鹽可防止這種異常T波的產(chǎn)生。可能與餐后糖類吸收使血鉀暫時性降低有關(guān)。
2.2.3 高聳T波
正常T波比同導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅小，而時限較寬，當(dāng)以R波為主的肢體導(dǎo)聯(lián)T波振幅絕對值＞0.5 mV，胸導(dǎo)聯(lián)＞1.0 mV時，稱為T波高聳[21]。
T波高聳可見于超急性期心梗、變異型心絞痛、高鉀血癥、早復(fù)極綜合征、左心室舒張期負(fù)荷過重、腦血管意外以及左束支阻滯者。某些正常人，尤其迷走神經(jīng)張力增高時，心率緩慢，胸前導(dǎo)聯(lián)T波高尖，但不伴基底部變窄，偶伴ST段抬高，臨床上缺少器質(zhì)性心臟病證據(jù)，應(yīng)注意與病理性T波高聳相鑒別[22]。
2.2.4 雙峰T波
雙峰T波是指T波出現(xiàn)切跡且峰距≥0.04 s，T波雙峰形狀一般分為3種：前峰高于后峰；前峰等于后峰；前峰小于后峰。雙峰T波臨床意義：
① 常見于健康兒童和青年人，通常不伴有其他心電圖異常，其發(fā)生機制可能與右室復(fù)極延遲有關(guān)。
② 繼發(fā)于其他疾病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲亢、酒精中毒、風(fēng)心病、心包炎、藥物作用等。
③ 右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波雙峰，可見于右束支阻滯或右室負(fù)荷加重的先心病，尤其右胸導(dǎo)出現(xiàn)圓頂尖角形雙峰T波應(yīng)高度懷疑存在有室間隔缺損可能性[23]。左胸導(dǎo)出現(xiàn)T波雙峰可見于左束支阻滯或左室肥大患者，甚至是心肌缺血的表現(xiàn)。
④ 長QT綜合征(LQTS)[24]。LQTS患者中，其心電圖特征性的改變之一即為T波切跡和雙峰。因此識別此種T波雙峰極為重要。另外，LQTS者T波雙峰很多時候表現(xiàn)為動態(tài)變化，尤其是年輕患者部分時段可以表現(xiàn)為正常Q-T間期，而交感神經(jīng)的變化對于此種情況的影響較大，因此相應(yīng)動態(tài)心電圖監(jiān)測以及腎上腺素誘發(fā)等極為重要。
2.2.5 T波電交替(TWA)
TWA是指竇性心律規(guī)整時，T波的形態(tài)、振幅及極性的逐搏交替改變。
TWA分為兩種：
① 毫伏級TWA。T波交替變化的幅度相差≥1 mm。毫伏級TWA的發(fā)生率低，難以成為臨床預(yù)測惡性心律失常的理想指標(biāo)。
② 微伏級TWA。由于其交替的幅值極其微小，常規(guī)心電圖難以分辨，需經(jīng)特殊信號處理技術(shù)才能獲得。TWA與惡性室性心律失常、心臟性猝死(SCD)密切相關(guān)，可用于惡性室性心律失常高?；颊叩奈ｋU分層等[25-26]。
2.2.6 T波記憶
又稱為心臟記憶和電張調(diào)整，是指在一段時間的異常心室激動終止后，能引起隨后的竇性心律出現(xiàn)時間依賴性T波改變，即T波向量方向與異常心室激動時的QRS波主波同向，表現(xiàn)為T波與恢復(fù)竇律后的QRS波方向相反，常見于間歇性左束支阻滯、預(yù)激綜合征、心室起搏、單形室早連發(fā)及室速者。心電圖表現(xiàn)為持續(xù)T波倒置，主要在下壁導(dǎo)聯(lián)，也可見于前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，持續(xù)數(shù)日到數(shù)月。心室起搏或心律失常持續(xù)時間越長、頻率越快，T波幅度變化越大，且這種變化持續(xù)時間越長，這種現(xiàn)象稱之為T波記憶的“累積效應(yīng)”。
T波記憶與心肌缺血或心肌疾病等許多病理狀態(tài)下的T波改變不同，一般不伴有ST段或J點的偏移，未經(jīng)任何處理可自行恢復(fù)，臨床上無其他器質(zhì)性心臟疾病依據(jù)[27-28]。
3 ST段測量方法
正常ST段多呈等電位線，但可隨J點的變動而發(fā)生移位，故測量ST段應(yīng)從J點后0.04～0.08 s處開始。ST段抬高應(yīng)從等電位線上緣量至ST段上緣，ST段壓低則應(yīng)從等電位線下緣量至ST段下緣。目前ST段偏移測量參考基線尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有T-P段、P-R段以及QRS波起始點3種。
歐盟心電圖標(biāo)準(zhǔn)化工作小組推薦：QRS波群、J點、ST段、T波的振幅測量統(tǒng)一采用QRS波群起始點作為參考基線?！?009年國際指南”則推薦以T-P段和P-R段作為基線。
于小林認(rèn)為P-R段并不是真正意義的等電位線，仍包含有心房肌的電興奮因素在內(nèi)，在很多臨床背景下該線段都會發(fā)生漂移從而影響ST段的判斷；當(dāng)以QRS波群起始點作為ST段測量的一個參考點時，難以把握平衡度，若用心搏間的兩個或多個點的連線作為參考線可能解決這個問題，但在基線不穩(wěn)的情況下，頻率相對較高的QRS波群較之低頻的基線(如T-P段等)更容易出現(xiàn)位移；T-P段無論從理論上還是從實際臨床意義上都是心臟電靜止的等電位線。因此，測量ST段應(yīng)以T-P段作為標(biāo)準(zhǔn)參考基線，只有當(dāng)心率加快影響到T-P段時才考慮改用其他參考線。
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