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大會主席、國內(nèi)知名心血管病專家、杏香園創(chuàng)始人沈法榮在今天的會議上做了《血壓平穩(wěn)管理及進展》的主旨演講?，F(xiàn)將演講內(nèi)容整理如下。

沈法榮   論壇主席

·  主任醫(yī)師，現(xiàn)任浙江綠城心血管病醫(yī)院院長、心臟中心主任

·  中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會常委，心臟起搏學(xué)組副組長

·  浙江省醫(yī)學(xué)會心血管病分會副主委

·  浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會副主委

我國高血壓患病率高，且仍呈增長趨勢

《2013年中國心血管病報告》指出，我國的心血管疾病防控形勢不容樂觀。患心血管疾病的人數(shù)非常多，而患病因素中，很重要的因素就是高血壓。超過 80% 的缺血性心血管疾病由高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙引起的，而唯獨高血壓相對來說是可控的，因此非常重要。

2014年，《柳葉刀》雜志上發(fā)布了一個全球高血壓的評論，認為：全球有10億高血壓患者，每年有940萬人死于高血壓；年齡30歲的高血壓患者終生心血管疾病風險為63%；心血管疾病提早5年發(fā)生；高血壓需要更簡化的治療；高血壓指南過于復(fù)雜。

而我國的血壓管理更面臨著巨大挑戰(zhàn)，主要包括：

1.目前患病人數(shù)達2.9億，每10個成人中至少有2人患高血壓。

2.高血壓患病率呈上升趨勢，城鄉(xiāng)患病率差別逐步縮小。

3.成人正常高值血壓檢出率呈上升趨勢，估算全國有3億人為正常高值血壓。

4.高血壓三率總體呈上升趨勢，但仍處于較低水平， 知曉率、治療率和控制率分別為48.4%、38.5%和9.5%。

因此，血壓管理需要演變和優(yōu)化，不僅要關(guān)注量，更要強調(diào)質(zhì)，要保質(zhì)保量，才能減少心臟血管病的發(fā)生率。

高血壓存在變異，清晨血壓、夜間血壓的臨床意義更大

血壓的變異是血壓最基本的生理特征，是在人體正常的生理狀態(tài)下就存在的。血壓隨著人體正常的生理狀態(tài)，24小時內(nèi)波動，也就是說每一次心跳就產(chǎn)生一個血壓。

正常生理狀態(tài)下, 人體24 小時血壓呈現(xiàn)兩峰一谷, 晝高夜低的晝夜血壓節(jié)律:

夜間血壓較低, 于凌晨1 :00 ～ 3 :00 時達到谷值,；清晨覺醒后血壓迅速增高, 8 :00 ～ 9 :00 時達到第1 個峰值；白天血壓基本處于相對較高水平, 在17 :00 ～18 :00 時略高些, 此為第2 峰值, 此后血壓逐漸降低。如此周而復(fù)始, 節(jié)律性變化。

血壓的變異有很多指標，也和臨床表現(xiàn)有關(guān)。

比如極短期變異是指每一個心跳之間的血壓變異；短期的變異是24小時的動態(tài)血壓變異；中期的變異是指日間的血壓變異，長期的變異則是指隨訪間的，比如三個月或一年等等。

每個時間的變異點對靶器官的損害都是相關(guān)的。血壓的變異與血壓水平相關(guān)，高血壓患者的24h血壓變異會顯著增加。隨著血壓升高，變異性會增加，變異增加會帶來靶器官的損害。血壓的升高和變異的增加都能引發(fā)心腦血管疾病。

隨著24小時血壓變異的增大，靶器官的損害及損害程度也會增加。而腦血管疾病風險也是隨血壓及長時BPV的升高而升高。

晨峰血壓目前的定義非常多，也就是晨峰血壓的計算非常復(fù)雜。

以前我們對晨峰血壓非常重視，認為它與心腦血管的發(fā)生率直接相關(guān)。但恰恰《高血壓》雜志在2014年得出了不一樣的結(jié)論。這是一項納入2051例意大利社區(qū)居民的研究，用24h動態(tài)血壓記錄測定晨峰血壓，采用兩種測量方法，隨訪16年，探究晨峰血壓是否可預(yù)測死亡或心血管風險。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，晨峰血壓不能獨立預(yù)測死亡或心血管風險。

同時，《高血壓》雜志在2015年發(fā)表的薈萃分析也顯示：晨峰血壓與臨床預(yù)后的關(guān)系具有不一致性?！?013年歐洲高血壓指南》同樣認為：清晨血壓或晨峰血壓的意義尚未得出共識，晨峰血壓尚不可用于指導(dǎo)臨床，但同時也強調(diào)，選擇24小時有效控制血壓藥物的原則不變。

 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓學(xué)組專門牽頭制定《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》，發(fā)表于《中華心血管雜志》2014年9月刊。建議指出：

1.清晨是24 h中血壓最高的時段。此時由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓迅速升高；

2.清晨是24 h中心腦血管事件最高發(fā)的時段。缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%

3.清晨血壓最容易被忽視?；颊呔驮\測量血壓時，通常已錯過了清晨時段

《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》的制定、發(fā)表在于提高醫(yī)生對清晨血壓的認識，提高醫(yī)生對清晨血壓的認識，最終降低心腦血管疾病發(fā)生率。

清晨血壓具有嚴格的定義：清晨血壓是指清晨醒后1 h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動態(tài)血壓記錄的起床后2 h或早晨6:00~10:00間的血壓。

清晨血壓和晨峰血壓仍有相似之處：兩者都是評估清晨時段血壓的指標；兩者過度升高都與心腦血管事件風險密切相關(guān)；兩者都具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

但兩者之間又有區(qū)別，區(qū)別在于以下幾點：

清晨血壓的影響因素也有很多，以下是常見的影響清晨血壓的因素，包括：

血壓管理不善。血壓管理不善是導(dǎo)致清晨血壓控制情況不佳的主要原因，即所用降壓藥物無法控制24 h血壓

年齡：老年人清晨血壓升高幅度更大

鈉鹽攝入量：鈉鹽攝入量增加可導(dǎo)致清晨血壓上升

吸煙、飲酒、糖尿病/空腹血糖異常、代謝綜合征、精神焦慮等

清晨血壓的危害：

清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要意義。

清晨血壓與動脈粥樣硬化和左心室肥厚相關(guān)。清晨血壓與腎臟損害也密切相關(guān)。

清晨血壓對心血管事件具有預(yù)測價值。清晨血壓是卒中事件最強的獨立預(yù)測因子。

近年來，關(guān)于清晨血壓的研究和文獻非常多。

有不同文獻顯示，清晨血壓與靶器官損害密切相關(guān)，比如頸動脈的粥樣硬化、頸動脈的左室肥厚、腎臟損害等。

2006年《hypertension research》雜志提到：清晨血壓升高是卒中最強的預(yù)測因子，清晨收縮壓增加每10mmHg，卒中事件增加44%。

2014發(fā)表的 HONEST研究顯示：清晨血壓與心血管轉(zhuǎn)歸相關(guān)。

2013年《中華心血管病雜志》發(fā)表論文，指出：我國高血壓患者清晨血壓控制情況不容樂觀，我國高血壓患者清晨血壓沒達標的達到61.84%。

2010年《中國高血壓防治指南》對夜間/睡眠高血壓及晝夜節(jié)律異常這樣定義：夜間血壓≥120/70 mm Hg，即為夜間高血壓。夜間血壓下降幅度＜10％（非杓型）或超過20％（超杓型）即為夜間節(jié)律異常。

夜間高血壓的臨床意義在于，可能會導(dǎo)致導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加。

2002年《J Hypertens》上發(fā)表論文，指出，夜間/非杓型血壓增高顯著增加心血管風險。該研究納入1542例40歲以上參與者，進行24小時動態(tài)血壓記錄，平均隨訪9.2年。觀察血壓與心血管死亡率間的關(guān)系。結(jié)果顯示夜間血壓下降每減少5％，增加20％心血管風險。

2004年《高血壓》雜志上有論文發(fā)表，指出：心血管風險與夜間血壓和夜間血壓變異性相關(guān)；夜間血壓變異度升高增加心血管事件風險

2016年《J Am Coll Cardiol》的論文研究顯示：夜間平均收縮壓預(yù)測靶器官損害更靈敏。

2012年《高血壓》雜志發(fā)布的報告提到：心血管預(yù)后的關(guān)鍵預(yù)測因素是夜間血壓而不是晨峰血壓

2016 ESC 歐洲心臟病學(xué)會年會

高血壓領(lǐng)域熱點聚焦

2016 ESC 歐洲心臟病學(xué)會年會發(fā)布了高血壓的相關(guān)內(nèi)容，包括：

1.IMT是新發(fā)高血壓的預(yù)測因子

2.＜30歲高血壓患者的人群特征：伴多重危險因素，且多為非杓型。非杓型高血壓占57%

3.針對1級高血壓患者：短時血壓變異大的患者會增加心血管風險

4.高血壓所致腎損傷和纖維化的生物標記物：胱抑素C、LFABP與腦腎動脈阻力指數(shù)可能作為腎損傷和纖維化的生物標志物，其水平隨著高血壓的嚴重程度增加而升高。

4.動脈僵硬度和反射功能障礙作為難治性高血壓患者預(yù)后的預(yù)測因素 

5.主動脈僵硬度可作為預(yù)測心血管事件的替代終點

6.腎損傷患者中，CO2腎血管造影進行RDN，可改善血壓和蛋白尿

7.PHC(可編程高血壓控制)治療機制：減少心室充盈、降低自主神經(jīng)活性

8.起搏器介導(dǎo)的PHC治療能顯著降低診室血壓和24小時動態(tài)血壓