四川大學(xué)華西醫(yī)院張新軍
張新軍教授
四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心副主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。專業(yè)方向高血壓的臨床防治和研究工作。近年開展了老年高血壓人群靶器官損害干預(yù)的基礎(chǔ)和臨床研究。作為負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家和省部級(jí)科研項(xiàng)目近20項(xiàng)，作為區(qū)域負(fù)責(zé)人承擔(dān)多項(xiàng)多中心臨床研究課題，發(fā)表研究論文50余篇；主編、參編高血壓和老年心血管疾病專著或教材10余本。獲省級(jí)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)1項(xiàng)?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專委會(huì)老年高血壓工作委員會(huì)副主委、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)常委、中國高血壓聯(lián)盟理事、四川省高血壓專委會(huì)候任主委等職。
高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。目前我國總體血壓控制狀況不佳，而且臨床上可以看到不少血壓控制“良好”的患者仍會(huì)發(fā)生不同程度的靶器官損害和心腦血管事件。近年研究表明，反映血壓穩(wěn)定性的評(píng)估指標(biāo)血壓變異性（BPV）與發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)改善異常BPV即實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)過程的和緩平穩(wěn)，成為降壓治療策略的重要內(nèi)涵。
什么是血壓變異性？
BPV又稱血壓波動(dòng)性，表示個(gè)體血壓在一定時(shí)間內(nèi)波動(dòng)的程度。正常人的血壓在一天內(nèi)并非恒定不變，而是在一定范圍內(nèi)波動(dòng)的，這能保證機(jī)體更好地適應(yīng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)和外界環(huán)境的變化。生理狀態(tài)下，BPV既受神經(jīng)體液因素等內(nèi)源性機(jī)制的調(diào)控，又受到外部環(huán)境多種因素的影響。接受藥物治療的高血壓患者，所用降壓藥物的藥理學(xué)作用特點(diǎn)和用藥方式也會(huì)對(duì)患者的血壓波動(dòng)特征產(chǎn)生顯著影響。
如何評(píng)估血壓變異性？
對(duì)BPV的評(píng)估有賴于血壓的長期連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。從臨床便捷性角度而言，通常采用特定時(shí)間段測(cè)量的血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）與變異系數(shù)（CV，血壓標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的比值）來表示血壓隨著時(shí)間推移所發(fā)生的變異程度。根據(jù)所觀察時(shí)段的長短，可以分鐘變異、小時(shí)變異、日間變異或更長周期的血壓變異來表述。通常評(píng)估指標(biāo)包括收縮壓變異性（SD SBP）、收縮壓變異系數(shù)（CV SBP）、變異比（VR，患者血壓變化的方差）等。
血壓變異性有什么臨床意義？
1、短時(shí)變異
應(yīng)用有創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)連續(xù)記錄人體血壓發(fā)現(xiàn)，每次心搏間的血壓水平均有微弱變化（即時(shí)變異），但由于檢測(cè)方法的限制，血壓即時(shí)變異的臨床意義尚有待研究。此外，同次隨診不同血壓測(cè)量次數(shù)間血壓差異（分鐘變異）以及24小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量顯示的小時(shí)間血壓變化，屬于血壓短時(shí)變異范疇。國際動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫（IDACO）研究顯示讀數(shù)間血壓變異增大與心血管和腦卒中事件發(fā)生有明顯關(guān)系。
2、24小時(shí)變異或血壓晝夜節(jié)律
多數(shù)健康人的血壓水平表現(xiàn)為以24小時(shí)為周期的規(guī)律性波動(dòng)，一般日間較高而夜間較低，根據(jù)晝夜血壓水平的差異又可分為4種類型（圖1）：①杓型，指夜間血壓均值較日間均值降低10%~20%；②超杓型或深杓型，指夜間血壓降低超過20%；③非杓型或淺杓型，夜間血壓下降不足10%；④有些特殊患者特別是老年高血壓患者夜間血壓水平可能高于日間，稱為反杓型。
圖1 血壓波動(dòng)類型
人體血壓的晝夜節(jié)律特征具有重要臨床意義。研究表明，非杓型或深杓型高血壓患者的靶器官損害危險(xiǎn)均明顯升高。高血壓患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)不僅與血壓升高幅度有關(guān)，還與血壓的晝夜節(jié)律密切相關(guān)。此外，很多高血壓患者在清晨覺醒前后血壓會(huì)短時(shí)間迅速升高，被稱為血壓晨峰（圖2），是血壓晝夜節(jié)律異常的一種特殊表現(xiàn)形式。這一時(shí)段也是心腦血管事件高發(fā)時(shí)間。據(jù)國外學(xué)者發(fā)表于Circulation雜志的一項(xiàng)Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)模型研究提示，相比較于正常杓型血壓，深杓型、淺杓型和反杓型血壓者腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別增加43%、76%和171%，尤其是夜間血壓增高的患者，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓晨峰每增加10mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25%。日本HONEST研究也證實(shí)，清晨家庭血壓是接受降壓治療的高血壓患者冠心病及卒中的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。當(dāng)然，目前對(duì)清晨血壓與心血管預(yù)后關(guān)系的研究結(jié)果尚存在不一致，還需要更多相關(guān)研究探討其可能的影響并揭示其病理生理學(xué)意義。
圖2 清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象被稱為血壓晨峰
3、隨診間或季節(jié)變異
接受治療的高血壓患者在每次隨診時(shí)的血壓數(shù)值可能有輕度或者顯著的波動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，隨診間BPV變化程度也與高血壓患者的心血管預(yù)后密切相關(guān)?；贏SCOT-BPLA研究的一項(xiàng)分析表明，隨診間收縮壓變異性是高血壓患者發(fā)生卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；NHANES Ⅲ研究針對(duì)美國成人隊(duì)列進(jìn)行的分析也顯示，隨診間收縮壓變異性與高血壓患者全因死亡率相關(guān)。血壓的季節(jié)性變異則由冬夏環(huán)境溫度變化所引發(fā)，目前尚缺乏足夠研究證據(jù)探討季節(jié)性血壓波動(dòng)對(duì)高血壓患者預(yù)后的影響。
從提高血壓管理質(zhì)量而言，關(guān)注高血壓患者的血壓穩(wěn)定性不僅是改善高血壓臨床預(yù)后之所需，也是現(xiàn)代降壓治療策略的題中之意。血壓波動(dòng)性增大，不僅導(dǎo)致臨床癥狀、增加相關(guān)靶器官損害，更與患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，或者成為觸發(fā)血管事件的關(guān)鍵因素。研究和了解血壓波動(dòng)（穩(wěn)定性下降）的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)、主要影響因素和調(diào)控機(jī)制，有助于優(yōu)化降壓治療方式，提高血壓管理水平。
發(fā)生血壓波動(dòng)的相關(guān)因素有哪些？
首先，研究提示高血壓患者的BPV明顯高于正常血壓者，因此未經(jīng)控制的高血壓本身即是增大血壓波動(dòng)性的重要因素。從現(xiàn)象上看，當(dāng)高血壓患者的平均血壓水平處于較高狀態(tài)時(shí)，其血壓的波動(dòng)幅度也大；血壓總體水平得到控制后，波動(dòng)幅度同時(shí)減輕。因此，提高血壓穩(wěn)定性的前提是有效降壓。此外，性別（女性）、年齡（老年人）、合并糖尿病和腎臟、血管等靶器官結(jié)構(gòu)和功能受損等因素也可導(dǎo)致長期BPV升高。就其本質(zhì)而言，動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和功能改變和由此導(dǎo)致的血管收縮舒張自我調(diào)節(jié)能力的衰退可能是核心因素。生理學(xué)研究顯示壓力感受器反射敏感性（BRS）減退是增加血壓變異的重要原因。從臨床角度而言，生活方式（高鹽飲食）、治療藥物方案和患者依從性對(duì)血壓波動(dòng)也可產(chǎn)生明顯影響。
哪種降壓方案有利于減少血壓波動(dòng)？
BPV是人體血壓的一個(gè)生理參數(shù)，但對(duì)于高血壓患者具有重要的病理生理意義。降低BPV的治療策略已愈發(fā)受到重視。2015年FEVER研究事后分析表明，血壓變異是血壓水平外最重要的可控危險(xiǎn)因素。2010年中國高血壓防治指南也在降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)了長期平穩(wěn)控制血壓的重要性。不同類型降壓藥物對(duì)于BPV的影響可能有所不同。我國指南建議優(yōu)先使用每天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，減少血壓波動(dòng)，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。
一項(xiàng)薈萃分析表明，在常用降壓藥物中長效二氫吡啶鈣拮抗劑（CCB）降低BPV的作用更明顯（圖3）。在長效CCB中以零級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)消除的控釋制劑可保證藥物24小時(shí)血藥濃度平穩(wěn)，從而更有利于穩(wěn)定降壓。研究顯示經(jīng)硝苯地平控釋劑治療后患者24小時(shí)SBP變異、日間和夜間SBP變異均較治療前顯著下降（圖4）。i-TECHO研究進(jìn)一步顯示，硝苯地平控釋片對(duì)晨峰血壓比氨氯地平有更強(qiáng)的降壓作用。INSIGHT、ACTION研究以及近期的EARLY研究均為其24小時(shí)平穩(wěn)降壓、保護(hù)靶器官作用和顯著減少心血管事件提供了臨床證據(jù)。
圖3 在降壓藥物中，CCB降低BPV的作用更明顯
圖4 長效CCB治療2周顯著降低24小時(shí)血壓變異
小 結(jié)：
研究顯示BPV增大與高血壓靶器官損害和心血管預(yù)后密切相關(guān)，在降壓治療實(shí)踐中值得關(guān)注。降壓治療不僅要強(qiáng)調(diào)血壓達(dá)標(biāo)，還應(yīng)平穩(wěn)控制血壓，讓高血壓患者在實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)的過程中平穩(wěn)、和緩，實(shí)現(xiàn)“軟著陸”。
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