泄 瀉
【復(fù)習(xí)點睛】
泄瀉在臨床比較常見，且著重掌握其總的病機及治療原則，學(xué)會鑒別泄瀉與痢疾。其相應(yīng)的分證論治方藥也是常考點。
考點一: 泄瀉的概念及歷史沿革
考點
擊破
1.泄瀉的概念
泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。多由脾胃運化功能失職，濕邪內(nèi)盛所致，大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉。本病一季均可發(fā)生，但以夏秋兩季最為多見。
2.泄瀉的歷史沿革
(1) 《內(nèi)經(jīng)》始稱為泄，另有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”“注泄”等之稱?！秱摗分懈欧Q為“下利”。
(2) 漢唐以前，泄與痢混稱。直至隋·巢元方《諸病源候論》首次提出泄與痢分論。宋代以后，統(tǒng)稱為泄瀉。
(3)《景岳全書·泄瀉》曰“泄瀉或為飲食所傷，或為時邪所犯……”指出其病位主要在于脾胃，治療方面提出“以利水為上策”。
(4)明·李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提出著名的治瀉九法:即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，在治法上有了較大的發(fā)展。
考點
點撥
此考點考查對泄瀉的概念及歷史沿革的掌握，應(yīng)著重記憶《醫(yī)宗必讀》的治瀉九法及《景岳全書》中瀉與痢異同的論述。
考點二: 泄瀉的病因病理
考點
擊破
1.病因
泄瀉的致病原因有感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、勞倦傷脾、久病年老等。
2.病機
泄瀉的基本病機為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司。其病位在腸，主病之臟在脾，與肝、腎密切相關(guān)。脾虛濕盛是導(dǎo)致泄瀉再發(fā)生的關(guān)鍵所在。
考點
點撥
此考點比較簡單，主要掌握泄瀉的根本病機: 脾虛濕盛。
考點三:泄瀉的辨證論治
考點
擊破
辨證要點
首先應(yīng)區(qū)別寒、熱、虛、實。
①大便清稀，完谷不化，多屬寒證。
②大便褐而臭，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬熱證。
③瀉下腹痛，痛勢急迫拒按，瀉后痛減，多屬實。
④病程較長，腹痛不甚，喜溫喜按，神疲肢冷，多屬虛證。
其次辨暴瀉與久瀉。
再次辨兼夾癥。
治療原則
泄瀉的基本病機為脾虛濕盛，故其治療原則為運脾化濕。急性暴瀉以濕盛為主，應(yīng)著重化濕，參以淡滲利濕，根據(jù)寒濕，濕熱與暑濕的不同。分別采用溫化寒濕、清化濕熱和清暑祛濕之法，結(jié)合健運脾胃。慢性久得以脾虛為主，當(dāng)以健運脾氣為要。佐以化濕利濕；若夾有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；腎陽虛衰者，宜補火暖土。
分證論治
證型口訣:寒濕濕熱并食滯，脾胃虛弱腎陽虛，肝氣乘脾痛瀉方。
方藥口決:寒濕內(nèi)盛藿香散，葛根芩連治濕熱，食滯腸胃保和丸，參苓白術(shù)脾胃虛，腎陽虛衰四神丸，肝氣乘脾痛瀉方。
1. 暴瀉
(1)寒濕證
①臨床表現(xiàn):泄瀉清稀，甚至如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或并有惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，苔薄白或白膩，脈濡緩。
②治法:芳香化濕，疏表散寒。
③代表方:藿香正氣散加減。如濕邪偏重，癥見胸悶，腹脹，尿少，肢體倦怠，苔白膩者，可用胃苓湯以健脾燥濕，淡滲分利。
(2)濕熱證
①臨床表現(xiàn):泄瀉腹病，泄下急迫，或得而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌苔微黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。
②治法:清熱利濕,分利止瀉。
③代表方:葛根芩連湯加味。若濕邪偏重，癥見胸腹?jié)M悶，口不渴，或渴不欲飲，舌苔微黃厚膩，脈濡緩，可合平胃散。
（3）食滯證
①臨床表現(xiàn):腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，伴有不消化之物，脘腹痞滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。
②治法:消食導(dǎo)滯，和中止瀉。
③代表方:保和丸加減。若食滯較重化熱，脘腹脹滿，瀉而不爽者，可因勢利導(dǎo)，采用“通因通用”之法，用積實導(dǎo)滯丸。
2.久瀉
(1)脾胃虛弱證
①臨床表現(xiàn):大便時塘?xí)r瀉，水谷不化，稍進油膩之物，則大便次數(shù)增多，飲食減少，脘腹脹悶不舒，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。
②治法:健脾益氣，化濕止瀉。
③代表方:參苓白術(shù)散加減。若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，腹中冷痛，手足不溫，宜用附子理中丸加吳茱萸、肉桂以溫中散寒。若久瀉不止，中氣下陷而致脫肛者，可用補中益氣湯，益氣升提，健脾止瀉。
(2)腎陽虛衰證
①臨床表現(xiàn):泄瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴泄瀉，泄后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。
②治法:溫腎健脾，化濕止瀉。
③代表方:四神丸加味。若滑脫不禁者，可合桃花湯或真人養(yǎng)臟湯以固澀止瀉；若雖為五更瀉，但脾腎陽虛不顯。反見心煩嘈雜，而有寒熱錯雜之癥者。宜用烏梅丸加減。
(3)肝氣乘脾證
①臨床表現(xiàn)：平時多有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉，舌淡紅，脈弦。
②治法:抑肝扶脾。
③代表方:痛瀉要方加減。
真槍實練
01
下列各項中，不屬于李中梓《醫(yī)宗必讀》治瀉九法的是
A.淡滲、升提
B.調(diào)氣、和血
C.甘緩、酸收
D.清涼、疏利
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答案與解析: B 此題旨在考查泄瀉治法的歷史沿革。
02
導(dǎo)致泄瀉的根本病理在于
A.脾虛濕盛
B.食滯腸胃
C.脾胃虛弱
D.感受外邪
E.腎陽虛衰
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答案與解析: A 脾虛濕盛是導(dǎo)致本證發(fā)生的重要因素。
03
下列各項中，屬于久瀉病機的是
A.脾胃虛弱
B.腎陽虛衰
C.食滯胃腸
D.肝氣乘脾
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答案與解析: ABD此題旨在考在久瀉的病機。久瀉屬于虛證。C項食滯胃腸則脾胃運化失司而成暴瀉屬于實證，食積的本身就能導(dǎo)致泄瀉。
04
導(dǎo)致暴瀉的常見原因是
A.肝氣乘脾
B.食滯腸胃
C.濕熱傷中
D.寒濕內(nèi)盛
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答案與解析: BCD 此題旨在考查治瀉形成的原因。暴瀉以濕盛為主，多因濕盛傷脾，濕可夾寒、夾熱，或食滯生濕，阻塞中焦，《醫(yī)宗必讀》有“無濕不成瀉”之說。A選項肝氣乘脾證屬久瀉形成的原因。
05
證見泄瀉清稀，甚至如水樣，腹痛腸鳴，脘腹痞悶，納少泛嘔，肢體倦怠，舌苔白膩，脈濡緩。治宜選用
A.藿香正氣散
B.平胃散
C.五苓散
D.胃苓湯
E.理中湯
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答案與解析: A 外感寒濕或風(fēng)寒之邪，侵襲腸胃，脾失健運，升降失調(diào)，清濁不分，故大便清稀，寒濕內(nèi)盛，腸胃氣機受阻，則腹痛腸鳴。寒濕困脾，則脘悶食少，苔白膩，脈濡緩，為寒濕內(nèi)盛之象。故治當(dāng)用著香正氣散解表散寒，芳香化濕。
06
藿香正氣散可用于治療下列哪種病證
A.外邪犯胃導(dǎo)致的嘔吐
B.感受寒濕導(dǎo)致的泄瀉
C.霍亂之輕證
D.胃中寒冷導(dǎo)致的胃痛
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答案與解析: ABC外邪犯胃之嘔吐治以疏邪解表、化濕和中，宜用藿香正氣散。寒濕泄瀉治以散寒化濕，也宜用藿香正氣散?；魜y之輕證治以散寒燥濕、芳香化濁，也可用霍香正氣散（參考第五版教材)。胃中寒冷導(dǎo)致的胃痛治以溫胃散寒、行氣止痛。宜用良附丸。
07
“治濕不利小便，非其治也”的治療原則，適用于下列何種病證
A.飲證
B.痢疾
C.黃疸
D.泄瀉
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答案與解析: ACD 需要注意的是B選項痢疾，在臨床治療上，忌過早補澀，忌峻下攻伐，忌分利小便。
08
A.藿香正氣散
B.玉樞丹
C.葛根芩蓮湯
D.香連丸
E.芍藥湯
8-1.治療干霍亂的主方是
8-2.治療濕熱泄瀉的主方是
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答案與解析:8-1. B。治療干霍亂主方為玉樞丹。方中山慈姑、雄黃、五倍子辟穢解濁，麝香通竅開閉；續(xù)隨子、大戟瀉下逐邪。 8-2.C 。濕熱泄瀉的主方是葛根芩連湯。本方有解表清里、升清止瀉的作用。藥用葛根解肌清熱。煨用且能升清止瀉；黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；木香理氣化濕；甘草甘緩和中；車前草、苦參清熱除濕，利水止瀉。
編輯：芩黛
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