【一輪考點(diǎn)】考綱重點(diǎn)之中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脾胃系病癥（七）
泄瀉之腎陽虛衰證，若瀉下滑脫不緊，或虛作努責(zé)者，可用何方（單選）
A、真人養(yǎng)臟湯
B、四神丸
C、烏梅丸
D、附子理中丸
答案：A。
解析：泄瀉腎陽虛衰證，多表現(xiàn)為黎明之前，腹瀉作痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，治療當(dāng)溫腎健脾，固澀止瀉，若出現(xiàn)滑脫不禁，選用真人養(yǎng)臟湯以固澀止瀉。
治療濕熱泄瀉的主方是（單選）
A、藿香正氣散
B、玉樞丹
C、葛根芩連湯
D、香連丸
答案：C。
解析：濕熱泄瀉多表現(xiàn)為泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌苔微黃厚膩，脈濡數(shù)，治療應(yīng)選用葛根芩連湯以清熱利濕，分利止瀉。
某女，45歲，常出現(xiàn)大便溏薄，今日加重，癥見大便稀薄，每日5~6次，腹部隱隱喜按，進(jìn)食減少，食則脹悶，自述進(jìn)油膩食易致發(fā)作。面色萎黃，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱，其辯證為（單選）
A、寒濕內(nèi)盛
B、食滯腸胃
C、脾胃虛弱
D、脾胃虛寒
E、腎陽虛衰
答案：C。
解析：本題考查的是泄瀉的治療原則，患者出現(xiàn)大便溏薄，進(jìn)食減少，食則脹悶，進(jìn)食油膩易發(fā)作，為脾胃虛弱，無力消化的表現(xiàn)，面色萎黃，神疲乏力均為脾胃虛弱的臨床表現(xiàn)，因此當(dāng)辯證為久瀉的脾胃虛弱證。
某女，45歲，常出現(xiàn)大便溏薄，今日加重，癥見大便稀薄，每日5~6次，腹部隱隱喜按，進(jìn)食減少，食則脹悶，自述進(jìn)油膩食易致發(fā)作。面色萎黃，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱，首選何方治療（單選）
A、藿香正氣散加減
B、四神丸加減
C、痛瀉要方加減
D、參苓白術(shù)散加減
E、真人養(yǎng)臟湯加減
答案：D。
解析：脾胃虛弱的久瀉當(dāng)健脾益氣，化濕止瀉，因此選用參苓白術(shù)散加減可治療。
某女，45歲，常出現(xiàn)大便溏薄，今日加重，癥見大便稀薄，每日5~6次，腹部隱隱喜按，進(jìn)食減少，食則脹悶，自述進(jìn)油膩食易致發(fā)作。面色萎黃，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱，若病人進(jìn)一步的發(fā)展，出現(xiàn)四肢不溫，畏寒喜暖，腰膝冷痛，宜用何方治療（單選）
A、四神丸加減
B、痛瀉要方加減
C、桃花湯加減
D、補(bǔ)中益氣湯加減
E、附子理中湯加減
答案：E。
解析：脾胃虛弱的患者出現(xiàn)進(jìn)一步的發(fā)展，出現(xiàn)四肢不溫的癥狀，為脾陽虛弱，陰寒內(nèi)盛，出現(xiàn)腹中冷痛，手足不溫，宜選用附子理中丸加吳茱萸、肉桂以溫中散寒。
泄瀉，是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，多由脾胃運(yùn)化功能失職，濕和內(nèi)盛所致。大便溏薄而勢(shì)緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉。本病一年四季均可發(fā)生，但以夏秋兩季最為多見。（1）《內(nèi)經(jīng)》始稱為泄，另有“濡泄”“洞泄”“飧泄”“注泄”等之稱?！秱摗分懈欧Q為“下利”。（2）漢唐以前，瀉與痢混稱。直至隋·巢元方《諸病源候論》首次提出瀉與痢分論。宋代以后，本病統(tǒng)稱為泄瀉。（3）《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉……或?yàn)轱嬍乘鶄驗(yàn)闀r(shí)邪所犯……”指出其病位主要在于脾胃，治療方面提出“以利水為上策”。
（4）明·李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提出著名的治瀉九法：即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，在治法上有了較大的發(fā)展。此考點(diǎn)考查對(duì)泄瀉的概念及歷史沿革的掌握，應(yīng)著重記憶《醫(yī)宗必讀》的治瀉九法及《景岳全書》中泄與痢異同的論述。泄瀉的致病原因有感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、勞倦傷脾、久病年老等。泄瀉的基本病機(jī)為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司。其病位在腸，主病之臟在脾，與肝、腎密切相關(guān)。脾虛濕盛是導(dǎo)致泄瀉再發(fā)生的關(guān)鍵所在。此考點(diǎn)比較簡單，主要掌握泄瀉的根本病機(jī)：脾虛濕盛。
考點(diǎn)三：泄瀉的辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：首先應(yīng)區(qū)別寒、熱、虛、實(shí)③瀉下腹痛，痛勢(shì)急迫拒按，瀉后痛減，多屬實(shí)。④病程較長，腹痛不甚，喜溫喜按，神疲肢冷，多屬虛證。其次辨暴瀉與久瀉。再次辨兼夾癥。泄瀉的基本病機(jī)為脾虛濕盛，故其治療原則為運(yùn)脾化濕。急性暴瀉以濕盛為主，應(yīng)著重化濕，參以淡滲利濕，根據(jù)寒濕，濕熱與暑濕的不同，分別采用溫化寒濕、清化濕熱和清暑祛濕之法，結(jié)合健運(yùn)脾胃。慢性久瀉以脾虛為主，當(dāng)以健運(yùn)脾氣為要。佐以化濕利濕；若夾有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；腎陽虛衰者，宜補(bǔ)火暖土。證型口訣：寒濕濕熱并食滯，脾胃虛弱腎陽虛，肝氣乘脾痛瀉方。方藥口決：寒濕內(nèi)盛藿香散，葛根芩連治濕熱，食滯腸胃保和丸，參苓白術(shù)脾胃虛，腎陽虛衰四神丸，肝氣乘脾痛瀉方。
臨床表現(xiàn):泄瀉清稀，甚至如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或并有惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，苔薄白或白膩，脈濡緩。
代表方：藿香正氣散加減。如濕邪偏重，癥見胸悶，腹脹，尿少，肢體倦怠，苔白膩者，可用胃苓湯以健脾燥濕，淡滲分利。
臨床表現(xiàn)：泄瀉腹病，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌苔微黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。
代表方：葛根芩連湯加味。若濕邪偏重，癥見胸腹?jié)M悶，口不渴，或渴不欲飲，舌苔微黃厚膩，脈濡緩，可合平胃散。
臨床表現(xiàn)：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，伴有不消化之物，脘腹痞滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。
代表方：保和丸加減。若食滯較重化熱，脘腹脹滿，瀉而不爽者，可因勢(shì)利導(dǎo)，采用“通因通用”之法，用積實(shí)導(dǎo)滯丸。
臨床表現(xiàn)：大便時(shí)塘?xí)r瀉，水谷不化，稍進(jìn)油膩之物，則大便次數(shù)增多，飲食減少，脘腹脹悶不舒，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。
代表方：參苓白術(shù)散加減。若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，腹中冷痛，手足不溫，宜用附子理中丸加吳茱萸、肉桂以溫中散寒。若久瀉不止，中氣下陷，而致脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯，益氣升清，健脾止瀉。
臨床表現(xiàn)：泄瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，泄后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。
代表方：四神丸加味。若滑脫不禁者，可合桃花湯或真人養(yǎng)臟湯以固澀止瀉；若雖為五更瀉，但脾腎陽虛不顯，反見心煩嘈雜，而有寒熱錯(cuò)雜之癥者。宜用烏梅丸加減。
（3）肝氣乘脾證
臨床表現(xiàn)：平時(shí)多有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉，舌淡紅，脈弦。此考點(diǎn)歷年試題比較多，主要應(yīng)掌握如下內(nèi)容：藿香正氣散證的寒濕瀉與葛根芩連湯證的濕熱泄的臨床表現(xiàn)及治法；泄瀉的總的病機(jī)和治則；泄瀉的其他辨證分型和治法也是易考內(nèi)容。泄瀉與霍亂：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛、腸鳴。但霍亂是一種嘔吐與泄瀉同時(shí)并作的病癥，其發(fā)病特點(diǎn)是起病急，變化快，病情兇險(xiǎn)。起病時(shí)突然腹痛，繼則吐瀉交作，亦有少數(shù)病例不見腹痛而專為吐瀉者。所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭；所瀉之物多為夾有大便的黃色糞水，或如米泔而不甚臭穢。常伴惡寒、發(fā)熱。部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，筋失濡養(yǎng)而發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，則見面色蒼白，目眶凹陷，指螺皺癟，汗出肢冷等陰竭陽亡之危象。而泄瀉僅以排便異常為主要表現(xiàn)，糞質(zhì)稀溏，便次頻多，其發(fā)生有急有緩，伴有腹痛，一般不著，且常與腸鳴同時(shí)并見。此考點(diǎn)主要應(yīng)掌握兩者鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)：霍亂有嘔吐與泄瀉同時(shí)并作的特點(diǎn)，而泄瀉一般不見嘔吐。考點(diǎn)五：泄瀉的預(yù)防調(diào)護(hù)
1.起居有常，調(diào)暢情志，謹(jǐn)防風(fēng)寒濕邪侵襲。
2.在治療的同時(shí)，應(yīng)注意飲食，避免生冷，禁食葷食油膩等物
脾氣不升是慢性泄瀉的主要病機(jī)之一。風(fēng)藥輕揚(yáng)升散，同氣相召，脾氣上升，運(yùn)化乃健，泄瀉可止。濕是形成泄瀉的病理因素之一，濕見風(fēng)則干，風(fēng)藥具有燥濕之性。濕邪已祛，脾運(yùn)得復(fù)，清氣上升，泄瀉自止。風(fēng)藥尚具有促進(jìn)肝之陽氣升發(fā)的作用，肝氣升發(fā)條達(dá)，疏泄乃治。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)點(diǎn)來看，風(fēng)藥尚有抗過敏作用，而慢性泄瀉者多與結(jié)腸過敏有關(guān)，故而有效。臨床常用藥有藿香、葛根，荊芥、防風(fēng)、桔梗、白芷、藁本，升麻、柴胡、蟬蛻、羌活等。方劑可選藿香正氣散、荊防敗毒散、羌活勝濕湯等，如運(yùn)用得當(dāng)，效果明顯。慢性泄瀉純虛純實(shí)者少，虛實(shí)夾雜者多。脾虛與濕盛是本病的兩個(gè)主要方面，脾氣虛弱，清陽不升，運(yùn)化失常則生飧瀉，治療可用參苓白術(shù)散、理中湯等；若脾虛生濕，或外邪內(nèi)侵，引動(dòng)內(nèi)濕，則虛中夾實(shí)，治當(dāng)辨其濕邪夾熱與夾寒之不同，臨床一般以腸腑濕熱最為常見，治療當(dāng)理中清腸，寒熱并用，加用敗醬草、紅藤、黃柏，豬苓、獲苓等；寒濕偏重者則用蒼術(shù)、厚樸、肉桂、陳皮、白術(shù)等。
3.掌握通法在慢性泄瀉中的運(yùn)用時(shí)機(jī)泄瀉一證，其病位在腸腑。大腸為“傳導(dǎo)之官”，小腸為“受盛之官”，前者司“變化”，后者主“化物”，一且腸腑發(fā)生病變，必?zé)帷白兓睙o權(quán)，“化物”不能，于是曲腸盤旋之處易形成積滯痰飲濁毒。久之中焦脾胃漸虧，難以運(yùn)化，積飲痰濁愈甚，或沉積未去，新積又生。故此，治療諸多方法無效者，必有痰飲濁毒積滯腸腑。因此，攻除積滯痰飲濁毒，攻補(bǔ)兼施，掌握好攻補(bǔ)的孰多孰少，乃為治療難治性泄瀉的出奇制勝之法。辯證上應(yīng)注意血瘀征象的有無。王清任的諸逐淤湯，結(jié)合臨床，變通使用得當(dāng)，往往可以獲救。此考點(diǎn)為2017年新增考點(diǎn)，需全面重點(diǎn)掌握。青醫(yī)說
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