小建中湯出自醫(yī)圣張仲景，是由“群方之魁”桂枝湯倍芍藥加飴糖變化而來，仲景運用小建中湯，見于“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯”；“傷寒二三日，心中悸而煩者，宜治以小建中湯”；以及“虛勞里急，悸，腹中痛，夢失精，四肢痰痛，手足煩熱，咽干口燥者，小建中湯主之”等條文。后世醫(yī)家學者對小建中湯的解讀則各有千秋，令后學之人莫衷一是，今多方查閱文獻、典籍，審慎思考，反復推敲，似可得仲景制方之旨，略陳管見，與同道共榷。
今人解讀小建中湯，主要有以下幾種觀點，① 為溫中補虛之劑，治療中焦虛寒、肝脾失調之腹痛；② 滋脾陰¨ ；③ 陰陽平調，療五臟俱損之候，五臟皆虛從中治 ；④ 建中氣，療營血虛損 。各種對小建中湯的不同認識，各家都舉有驗案加以支持。然而，筆者認為小建中湯的精髓所在何處，尚值得探討。
1、小建中湯療腹痛，因乎溫中?
“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先予小建中湯”，“虛勞里急，腹中痛”，許多醫(yī)生運用小建中湯治療中焦虛寒之腹痛獲效，因而更加對小建中湯溫中補虛之功深信不疑。然而，也有不少作者¨ 對小建中湯的溫中之說提出質疑。筆者則認為，小建中湯治愈虛寒性腹痛之癥，并不足以說明其為溫中之劑，方中飴糖緩急、芍藥平肝、甘草和中，藥性雖溫，但止痛之功恐非在于溫而在于：柔肝補脾，緩急止痛，故其效也速。由此亦可窺出，腹痛之病機關鍵在于脾虛木乘，而非僅僅是虛寒；再者，若論中焦虛寒，仲景尚有大建中湯、理中湯等更為對證之方劑，何必在此處另擬小建中湯呢?如此想來，其中也當別有病機，據(jù)“陽脈澀，陰脈弦”，《醫(yī)宗金鑒》日：“傷寒脈得浮澀，營衛(wèi)不足也，脈得沉弦，木人土中也。營衛(wèi)不足則表虛，木入土中則里急。惟表虛里急，腹中急痛”。所以，先用小建中湯以其能補營衛(wèi)兼緩中急，則痛可瘥也?！苯箻涞?所言“營血虛損”其實亦來源于此。因此，小建中湯的精髓非在溫中而療腹痛，而在“補營衛(wèi)兼緩中急”。
2、小建中湯療虛損，在補?在建?
小建中湯能療虛損，無疑。《醫(yī)宗金鑒》對《傷寒論》條文注解明指：傷寒脈得浮澀，營衛(wèi)不足也；心悸陽已微，心煩陰已弱，陰陽俱虛；至于虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢疫痛，手足煩熱，咽干口燥者，諸多虛損證候更是明顯。
然而小建中湯如何療虛損?細看方中藥物組成，飴糖一升，芍藥六兩，桂枝三兩，大棗十二枚，甘草三兩，生姜二兩，并無太多補虛之品，為何能療諸多虛損?若欲補益虛損之營血，當使用當歸、阿膠之類；若欲振奮虛弱之脾氣，當有黃芪、自術、人參一類；若陰陽并補，仲景有炙甘草湯；而仲景取桂枝湯化裁，沒有常規(guī)的使用較多補益之品，加之，方名“建中”，涵義頗深，不能不深思。營衛(wèi)不足，陰陽俱虛，本源于脾胃虛弱，補益之藥予之，豈能受而化之?于是，仲景根據(jù)《靈樞·終始》篇：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，補陰則陽脫，如是者可將以甘藥”的理論，另辟蹊徑：建中，使中氣立而營衛(wèi)充，中氣立而陰陽相循，不極于偏；使中氣立而補益之功隨水谷之納入而源源不絕?？芍^妙哉，深得樞機之神用也!
《內經(jīng)》日：“中央土灌四旁。”《金匱要略心典》云：“中者，脾胃也，營衛(wèi)生成于水谷，而水谷轉輸于脾胃，故中氣立，則營衛(wèi)流行而不失其和。又，中者，四運之軸，而陰陽之機也，故中氣立，則陰陽相循，如環(huán)無端，而不極于偏”。因此，中焦健運，氣血津液化生輸布正常，各種虛損都能漸漸而恢復?？梢姡〗ㄖ袦熖摀p，非在補，而在建中焦運化之氣而后虛得以補。
3、小建中湯如何建中氣?
建中，建其脾也，脾欲緩，急食甘以緩之，建中之味甘也。方中飴糖一升，顯然功不可沒。陶弘景《名醫(yī)別錄》記：“飴糖能主補虛乏”；方有執(zhí)《傷寒論條辨》載：“飴糖者，甘以潤之，土潤則萬物生也”；然而，飴糖之補并非小建中湯的全部內涵，建中者，以飴糖作為物質基礎，尚需要有調運之動力。營出中焦，衛(wèi)出上焦，衛(wèi)為陽，益之必以辛，營為陰，補之必以甘。則以桂枝辛散溫潤，取“營衛(wèi)不足，潤而散之”之意，白芍酸寒斂陰，柔肝護脾，取“津液不通收而行之”之意 。是以，小建中湯君以飴糖而基于調和營衛(wèi)之桂枝湯。
縱觀全方，甘平之飴糖以補中緩急，辛溫之桂枝以溫中散寒，二藥合用，辛甘化陽；酸苦微寒之白芍和營斂陰，與甘平之飴糖、甘草相伍，酸甘化陰。又有生姜、大棗調和營衛(wèi)。諸藥合用，能使脾胃健運，陰陽平調，營衛(wèi)協(xié)和，氣血得充。正如《金匱要略心典》云：“是方甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，中氣自立?！?/span>
4、小建中湯不離飴糖?
飴糖者，其實就是麥芽糖，但實際上在藥房或藥店通常買不到飴糖，于是有醫(yī)生以紅糖、蔗糖代飴糖，或以蜂蜜代飴糖，甚或不用飴糖。關于小建中湯中的飴糖是否可用它物替代，可謂見仁見智。郝萬山認為飴糖無可替代。而《濟陰綱目》則云：“治胃虛不能攝血，吐血自汗，即本方以阿膠代膠飴。”基于前文對本方建中之力的理解，筆者認為，在保證辛甘化陽、酸甘化陰的組方結構下，可以根據(jù)臨床實際需要，以性味類似于飴糖之藥如阿膠、蜂蜜等代之，提供陰陽化生之物質基礎，仍可不失小建中湯之本意。
綜上，筆者認為，小建中湯的精髓在于通過“辛甘化陽、酸甘化陰”的方法，使物質與動力俱全而建立起中焦運化之氣，使補益之品達其病所而療虛損、和營衛(wèi)、調陰陽。
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